原发性膜性肾病的诊断与治疗：综合管理策略

原发性膜性肾病（Primary Membranous Nephropathy, PMN）是一种常见的肾小球疾病，其病理特征是肾小球毛细血管壁的免疫复合物沉积，导致肾小球滤过膜的损伤和功能障碍。本文旨在解析PMN的病理机制、诊断与治疗新进展，并探讨其综合管理策略。

一、病理机制

原发性膜性肾病的病理机制主要与免疫功能紊乱有关。在PMN中，免疫系统错误地产生针对肾小球滤过膜的自身抗体，这些抗体与抗原结合形成免疫复合物，沉积在肾小球基底膜上。这种沉积导致肾小球滤过膜的通透性增加，从而引发蛋白尿，尤其是白蛋白的丢失。

二、临床表现

PMN的主要临床表现是蛋白尿，患者可能伴有水肿、高脂血症和肾功能减退。蛋白尿是PMN的标志性症状，通常表现为大量蛋白尿（每日尿蛋白超过3.5克）。由于蛋白质的丢失，患者可能会出现低蛋白血症，导致水肿和高脂血症。

三、诊断

PMN的确诊依赖于肾活检。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的免疫复合物沉积和足细胞的病变。此外，血清学检查可以发现抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体的存在，这是PMN的一个特异性生物标志物。

四、治疗

传统药物治疗

利尿剂和ACE抑制剂/ARBs

：用于控制水肿和降低蛋白尿。

免疫抑制剂

：如环磷酰胺、泼尼松等，用于抑制免疫反应，减少免疫复合物的形成。

新型免疫抑制剂

利妥昔单抗

：针对B细胞的单克隆抗体，可以减少自身抗体的产生。

钙调神经磷酸酶抑制剂

：如他克莫司和环孢素，可以抑制T细胞的活化。

支持性治疗

控制血压和血脂

：使用降压药物和调脂药物，以减少心血管并发症的风险。

营养支持

：对于肾功能不全的患者，可能需要限制蛋白质摄入，并补充必需氨基酸。

新型治疗策略

生物制剂

：正在研究中的新疗法，包括针对特定免疫途径的单克隆抗体。

基因治疗

：探索通过基因编辑技术治疗PMN的可能性。

五、综合管理策略

PMN的治疗需要综合考虑患者的临床表现、肾功能状态和并发症。治疗目标是减少蛋白尿、保护肾功能、预防心血管并发症，并提高生活质量。对于轻度蛋白尿的患者，可能只需要支持性治疗；而对于有严重蛋白尿和肾功能损害的患者，则可能需要更积极的免疫抑制治疗。

总之，原发性膜性肾病是一种复杂的免疫介导性疾病，其诊断和治疗需要综合运用多种方法。随着对PMN病理机制的深入了解和新疗法的不断开发，患者的预后有望得到改善。

陈玲伟

温岭市第一人民医院