st段抬高型心梗的治疗方案是什么

st段抬高型心肌梗死的治疗方案解析

心肌梗死，尤其是st段抬高型心肌梗死（STEMI），是一种急性冠脉血流阻断导致心肌缺血坏死的严重心血管疾病。及时有效的治疗对于挽救心肌、降低死亡率至关重要。本文将围绕STEMI的治疗方案进行详细阐述，帮助公众理解当前临床上应用的主要治疗措施及其科学依据。

一、再灌注治疗：挽救心肌的核心措施

再灌注治疗是STEMI治疗的关键，旨在尽快恢复阻塞冠状动脉的血流，减少心肌损伤。主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗两大类。

经皮冠状动脉介入治疗是首选方法。对于发病十二小时内的患者，应优先进行直接PCI，即通过导管技术植入支架，开通闭塞的血管。特别是心源性休克、心力衰竭等高危患者，更需尽快实施PCI。临床建议从首次医疗接触到球囊扩张的时间应控制在九十分钟以内，以最大限度保护心肌功能。对于发病十二至二十四小时仍有持续胸痛、ST段抬高或血流动力学不稳定的患者，PCI同样适用。此外，溶栓失败或血管再闭塞的患者也需进行补救性PCI。

溶栓治疗适用于无法在一百二十分钟内完成PCI的患者，如基层医院或无介入条件的医疗机构。发病时间在十二小时以内且无溶栓禁忌证者，可选择溶栓治疗。常用药物包括阿替普酶、瑞替普酶和尿激酶原等。溶栓效果与PCI相当的关键在于溶栓时间，最佳时机是在发病后三小时内进行，超过三小时则PCI效果更优。溶栓禁忌证包括近期颅内出血、活动性内出血、主动脉夹层等绝对禁忌，以及未控制的高血压和创伤性心肺复苏等相对禁忌。

二、药物治疗：贯穿整个治疗过程

药物治疗是STEMI管理的重要组成部分，涵盖抗血小板、抗凝、镇痛镇静、抗缺血、调脂及心率控制等方面。

抗血小板治疗是基础。急诊时给予负荷剂量的阿司匹林三百毫克联合替格瑞洛一百八十毫克或氯吡格雷六百毫克口服，随后维持阿司匹林每日一百毫克加P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛九十毫克每日两次或氯吡格雷七十五毫克每日一次）至少十二个月，以防止血栓形成。

抗凝治疗在急诊PCI术中常用普通肝素或比伐卢定，溶栓后则采用低分子肝素如依诺肝素维持治疗四十八小时，减少血栓风险。

其他关键药物包括吗啡用于缓解胸痛和焦虑，硝酸甘油通过持续静脉泵入改善心肌缺血（收缩压大于九十毫米汞柱时使用），高强度他汀类药物如阿托伐他汀四十至八十毫克每日用于调脂稳斑，β受体阻滞剂如美托洛尔在无禁忌证情况下于二十四小时内启用，降低心律失常风险。

三、一般及支持治疗：保障治疗安全与效果

STEMI患者需立即卧床休息，持续监测心电图、血压和血氧饱和度。血氧饱和度低于九十百分比时应给予吸氧。建立静脉通道，限制液体输入以预防心力衰竭。

并发症防治同样重要。心律失常患者需备好除颤仪，及时纠正电解质紊乱。心力衰竭患者可使用利尿剂、血管扩张剂及无创通气支持。心源性休克患者则可能需要主动脉内球囊反搏或血管活性药物维持血流动力学稳定。

四、特殊情况处理与基层救治流程

对于发病超过十二小时且无持续缺血症状的患者，首选药物保守治疗，包括抗栓和调脂，病情稳定后择期进行PCI。溶栓成功者应在三至二十四小时内转诊至具备PCI条件的医院进行冠脉造影。

基层医院救治流程强调快速诊断和转运。胸痛患者应在十分钟内完成心电图检查，确诊STEMI后立即给予阿司匹林和替格瑞洛嚼服。若能在一百二十分钟内转运至PCI中心，应立即转运并行直接PCI；若不能，应评估溶栓禁忌证，若无禁忌则立即溶栓并后续转运。

五、长期管理与康复：预防复发与促进恢复

STEMI患者出院后需坚持二级预防措施，包括长期服用抗血小板药物、高强度他汀、β受体阻滞剂及ACEI或ARB类药物，以改善心室重构。控制血压、血糖，戒烟等生活方式干预同样重要。

心脏康复应在病情稳定后逐步开展运动训练，如步行和踏车，改善心肺功能。定期随访监测心功能、心电图及药物不良反应，确保治疗安全有效。

结语

STEMI的治疗核心是“时间就是心肌”，再灌注治疗的黄金时间窗为发病十二小时内，优先选择直接PCI或溶栓治疗。多学科协作和快速救治流程是提高患者生存率的关键。随着医疗技术的不断进步，STEMI患者的预后显著改善，但个体化治疗方案仍需根据患者具体情况由专业医生制定。公众应增强心血管健康意识，早期识别症状，及时就医，争取最佳治疗时机。

石继红 周口市中心医院心内科