PD-L1 低表达胃癌患者，免疫治疗还有效吗

PD-L1低表达胃癌患者，免疫治疗还有效吗

在胃癌的治疗中，免疫治疗作为一种新兴的治疗策略，近年来受到了广泛关注。免疫检查点抑制剂，尤其是针对PD-1/PD-L1通路的药物，在多个实体肿瘤如肺癌、黑色素瘤中显示了显著疗效。然而，PD-L1的表达水平似乎成为预测免疫治疗反应的重要生物标志物。那么，对于PD-L1低表达的胃癌患者，免疫治疗是否仍然有效？本文将从PD-L1表达的检测方法、胃癌的免疫治疗现状以及PD-L1低表达患者的治疗效果等方面进行探讨。

一、PD-L1表达及其检测原理

程序性死亡配体-1（PD-L1）是一种位于细胞表面的免疫抑制分子，主要在肿瘤细胞和肿瘤微环境中的免疫细胞上表达。它通过与程序性死亡受体-1（PD-1）结合，抑制T细胞的活性，从而帮助肿瘤细胞躲避免疫系统的攻击。PD-L1的高表达往往意味着肿瘤具有一定的免疫逃逸能力，应用PD-1/PD-L1抑制剂则可以解除这种抑制，提高免疫系统识别和清除肿瘤的能力。

PD-L1的表达通常通过免疫组化（IHC）技术检测。具体来说，检测结果主要由肿瘤细胞（Tumor Cells，TC）和肿瘤浸润免疫细胞（Immune Cells，IC）的阳性表达比例决定。临床中会使用特定的评分系统，比如肿瘤比例评分（Tumor Proportion Score，TPS）和复合阳性评分（Combined Positive Score，CPS）。TPS计算肿瘤细胞中阳性表达PD-L1的比例，而CPS则是将肿瘤细胞和浸润免疫细胞中阳性细胞的总数与肿瘤细胞总数之比乘以100。不同的研究和药物对PD-L1低表达的界定有所不同，但一般而言，CPS小于一定阈值（如1或5）被认为是低表达。

二、胃癌的免疫治疗现状

胃癌是一种常见且致死率较高的消化系统恶性肿瘤，传统治疗主要依靠手术、化疗和放疗。近年随着肿瘤免疫学的发展，免疫检查点抑制剂逐渐进入胃癌的临床治疗领域。免疫治疗单药或联合化疗已在部分胃癌患者群体中显示出延长无进展生存期和总体生存期的潜力。

临床试验数据表明，PD-L1高表达的胃癌患者对免疫治疗反应较好，治疗效果显著高于低表达患者。因此，PD-L1表达水平成为选择是否接受免疫治疗的重要指标之一。然而，需要强调的是，PD-L1表达的预测作用并非绝对，部分PD-L1低表达患者也能从免疫治疗中获益。

三、PD-L1低表达患者的免疫治疗效益

针对PD-L1低表达胃癌患者的免疫治疗效果，临床研究呈现一定的复杂性。一些临床试验结果显示，尽管PD-L1高表达患者更易获益，但低表达患者依然可能通过免疫治疗实现疾病的控制和生存期的延长。

一方面，PD-L1低表达可能反映了肿瘤免疫微环境中其他抑制机制，或者肿瘤免疫原性较低。另一方面，除了PD-L1表达外，肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性（MSI）、EB病毒感染状态等生物标志也与免疫治疗的疗效密切相关。例如，微卫星不稳定或EB病毒阳性的胃癌患者即使PD-L1表达较低，也可能因为肿瘤高度免疫原性而对免疫抑制剂产生良好反应。

此外，免疫治疗的联合策略，包括与化疗、靶向治疗或放疗的结合，也有望改善PD-L1低表达患者的治疗响应。化疗可以通过诱导免疫原性细胞死亡，增强肿瘤抗原释放，从而提高免疫系统识别肿瘤能力，弥补PD-L1低表达带来的限制。

四、未来方向与总结

尽管当前临床上PD-L1表达水平是重要的治疗决策参考，但其作为单一生物标志物的局限性逐渐被认识。未来，需要更多整合肿瘤免疫微环境复杂特征的多维生物标志物体系，以更准确预测胃癌患者对免疫治疗的应答。同时，开发新的免疫调控靶点和进一步优化免疫治疗组合方案，将极大推动胃癌免疫治疗的个体化进程。

总的来说，PD-L1低表达胃癌患者虽然在治疗中面临一定挑战，但免疫治疗依然可能带来临床获益。医生应综合考虑患者的全身状况、肿瘤的分子特征以及其他临床指标，合理制定个性化治疗方案。随着相关研究的深入，免疫治疗在PD-L1低表达胃癌患者中的应用前景将更加广阔。

江朦

宁国市人民医院