10. 免疫治疗相关不良反应（如免疫性肺炎、甲状腺功能异常等）在肺癌晚期治疗中如何早期识别、分级处理及预防？

免疫治疗相关不良反应在肺癌晚期治疗中的早期识别、分级处理及预防

随着免疫治疗技术的不断进步，免疫检查点抑制剂已成为肺癌晚期患者的重要治疗手段。通过激活患者自身免疫系统，免疫治疗显著改善了部分晚期肺癌患者的生存期和生活质量。然而，免疫治疗的独特机制也带来了免疫相关不良反应，这些不良反应可影响多个器官系统，严重时甚至危及生命。免疫性肺炎和甲状腺功能异常是肺癌免疫治疗中较为常见且临床意义重大的免疫相关不良事件。本文将系统探讨如何在肺癌晚期免疫治疗过程中，早期识别这些不良反应，科学分级管理，并采取有效预防措施，以保障患者安全、提高治疗依从性。

一、免疫治疗相关不良反应的特点及发生机制

免疫检查点抑制剂通过阻断程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）、氧化酶抗原4（CTLA-4）等分子，使免疫系统恢复对肿瘤细胞的监视和攻击能力。然而，这种免疫“放开”的状态可能导致机体自身免疫耐受破坏，引发免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs）。这些irAEs可影响肺、甲状腺、皮肤、肝脏、肠道及内分泌系统等多器官，表现复杂，具有多变性和不可预测性。免疫性肺炎因涉及呼吸功能，是免疫治疗中最危险的并发症之一，而甲状腺功能异常则通过影响代谢及全身状态对患者生活质量产生重要影响。

二、免疫性肺炎的早期识别与管理

免疫性肺炎常见于接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的肺癌患者，表现为不同程度的呼吸困难、咳嗽、发热及胸痛。其发病机制主要为免疫细胞对肺组织的非特异性攻击，导致肺间质炎症反应。早期识别此类反应对防止进展为严重肺功能损伤关键。

早期识别：临床医师应密切关注患者治疗期间的新发呼吸道症状，特别是持续性咳嗽和呼吸困难加重。影像学检查（如高分辨率CT）是诊断的关键，早期肺部浸润表现多为磨玻璃样阴影，需与感染性肺炎、肿瘤进展区分。肺功能检测及炎症指标如C反应蛋白亦有助于辅助评估。

分级处理：依据国际通用的免疫性肺炎分级标准，轻度（I级）患者仅表现轻微症状，无明显功能受损，可继续免疫治疗并密切观察。中度（II级）患者需暂停免疫治疗，给予糖皮质激素治疗，常用剂量为每天1-2毫克/公斤的泼尼松。重度（III-IV级）患者表现为呼吸窘迫或需氧气支持，需立即停用免疫抑制剂，加用高剂量静脉糖皮质激素，并考虑重症监护支持。所有病例均需排除感染和其他原因。

预防措施：免疫性肺炎目前缺乏特效预防药物，重在风险评估和早期监测。治疗前需评估患者既往肺部疾病史及吸烟情况。对于高危患者，加强影像学随访，教育患者自我监测呼吸症状并及时报告。治疗期间避免诱发因素，如肺部感染和其他药物毒性。

三、甲状腺功能异常的识别与处理

免疫治疗相关甲状腺功能异常是由甲状腺炎引起，涉及甲状腺功能亢进及随后甲状腺功能减退两个阶段，对患者新陈代谢和全身状态影响显著。

早期识别：临床表现包括乏力、体重变化、心悸、情绪波动等非特异性症状，故需定期监测甲状腺功能指标。建议在免疫治疗前及治疗过程中每6-8周复查甲状腺激素水平（促甲状腺激素及游离T4）。甲状腺自身抗体检测有助预测患者发生甲状腺炎的风险。

分级处理：轻度功能异常（如轻微甲状腺功能减退）通常无需停止免疫治疗，可口服甲状腺激素替代治疗。功能亢进阶段若存在明显症状，可使用β阻滞剂缓解症状，必要时联合内分泌科治疗。重度异常需个体化治疗，避免免疫治疗中断对肿瘤控制的影响。

预防措施：针对高风险患者，可考虑提前甲状腺功能评估及密切随访。患者教育是关键，一旦出现乏力、心慌等症状，及时就医。多学科合作，包括肿瘤科、内分泌科共同制定治疗方案，提高管理效果。

四、综合管理策略与未来展望

面对免疫治疗相关不良反应，早期识别和规范管理是保障肺癌患者安全的前提。建立完善的临床路径和多学科协作机制，有助于及时发现症状并进行风险分层，避免延误治疗。临床医师应强化患者教育，使患者具备主动报告不良反应的意识。此外，未来研究需聚焦于寻找预测性生物标志物，开发更有效的预防和治疗方法，以最大限度发挥免疫治疗的疗效，同时减少毒副作用。

总之，肺癌晚期免疫治疗虽然开启了治疗新篇章，但伴随而来的免疫相关不良反应不可忽视。通过科学的早期识别、合理的分级处理及积极的预防措施，能够有效控制免疫性肺炎和甲状腺功能异常等不良反应，保障患者治疗的安全性与持续性。期待随着临床经验的积累及技术创新，肺癌免疫治疗将在更安全、更精准的轨道上迈进。

刘永京

邢台医学高等专科学校第二附属医院