如何管理肿瘤免疫治疗的副反应

肿瘤免疫治疗副反应的全程管理与应对策略

引言

近年来，免疫治疗作为肿瘤治疗领域的重大突破，为多种实体肿瘤患者带来了新的希望。这类治疗通过激发和调控人体自身免疫系统识别并攻击肿瘤细胞，显著提升了部分患者的长期生存率。然而，免疫治疗也可能激活免疫系统对正常组织产生异常反应，导致多样化的免疫相关副反应。这些副反应在类型、严重程度及受累器官上存在较大差异，若未及早识别并妥善处理，可能对患者安全和治疗进程造成不利影响。因此，对免疫治疗副反应进行系统化、全流程的管理，对于保障患者获益最大化和提升生活质量至关重要。

一、治疗前的全面评估

在启动免疫治疗前，进行细致的身体状况评估和疾病风险分析有助于降低副反应发生率，并指导后续监测重点。首先，需要详细询问患者的既往病史，尤其是有无自身免疫性疾病、慢性器官损伤及既往免疫抑制治疗史。其次，依据具体情况进行体格检查、血液学检查以及包括肝肾功能、甲状腺功能、血糖等在内的实验室评估。对于曾发生内分泌异常、慢性肾病、病毒感染（如乙肝、丙肝）、肺部基础疾病等患者，需结合专科建议，权衡利弊后慎重决策。影像学检查如CT或MRI，对于掌握基线状态和发现潜在病变具有重要意义。这一阶段的系统筛查，不仅可以明确治疗禁忌，也为副反应监测提供标准对照。

二、治疗期间的动态监控

免疫治疗周期通常较长，副反应可能在治疗任何阶段发生，甚至停药后仍可出现，因此，持续、动态的监测至关重要。

（一）定期实验室与影像学检查

建议根据现有指南，定期进行血常规、肝功能、肾功能、电解质及甲状腺功能等实验室检查。在免疫用药期间，一般每两到四周复查一次，必要时增加频率。定期影像学检查如胸腹盆部CT、超声或MRI，有助于观察肿瘤变化及筛查免疫相关新发病变（如肺炎、结肠炎等）。

（二）注重症状自我观察与及时报告

患者自我观察在副反应早期识别中具有特殊意义。常见免疫相关不良反应包括皮疹、瘙痒、乏力、咳嗽、气短、发热、腹泻、关节疼痛等。建议患者密切关注体感变化，一旦出现不明原因的不适，如持续性腹泻超过三天、剧烈乏力或体重急剧变化，需第一时间报告主治医师。医生还应定期进行症状问询和体格检查，提醒患者关注高危症状，如呼吸困难、胸痛、严重腹泻等。

三、不良反应的分级与处理原则

免疫治疗相关副反应的管理强调分级、循序渐进和个体化。副反应分为轻度（一级）、中度（二级）、重度（三级）与危重型（四级）不同级别，不同级别对应不同处理原则。

（一）轻中度副反应的管理

一级和部分二级副反应，多可继续免疫治疗，同时进行对症处理。比如，轻度皮肤不适可使用润肤剂或局部激素药膏，轻中度腹泻可给予口服补液盐、蒙脱石散等止泻药；轻度甲状腺功能异常可监测变化，与内分泌科协作下开始替代治疗。

（二）重度及危重型副反应的干预

若副反应分级提升至三级及以上，应及时暂停或永久中止免疫治疗，并启动糖皮质激素及其他免疫抑制措施。例如，免疫性肺炎首选大剂量甲泼尼龙静脉用药，并根据病程逐步减量。若生活受影响严重，甚至威胁到器官功能和生命安全，不仅仅依靠单一药物干预，还需进行如补液、呼吸支持、抗生素预防感染等综合救治。

四、多学科协作的重要性

免疫治疗副反应涉及多系统、多器官，单一科室往往无法应对全部问题。因此，多学科联合管理是提升副反应处理效果的关键。当出现内分泌系统不良反应时，应邀请内分泌科医生参与评估和管理；出现神经系统症状需请神经科、肾功能异常需肾内科会诊，心脏不适则心内科跟进。这种多学科诊疗模式有助于制定科学、周全的个体化处理方案，规避治疗盲区。

结语

伴随肿瘤免疫治疗的不断普及及适应证拓展，副反应管理正成为肿瘤治疗体系中的重要组成部分。科学的风险评估、全程动态的监测、分级处置的灵活应对以及多学科团队的紧密协作，是保障患者在治癌过程中获得最大生存益处和优良生活质量的基础。患者和医护人员应持续关注免疫治疗带来的新变化，提升风险识别和早期应对能力，实现免疫治疗的安全、可持续发展。

张新伟 天津市肿瘤医院