吸入性肺炎

吸入性肺炎的鉴别诊断：原理与实践

吸入性肺炎是一种因口咽或胃内容物误吸入下呼吸道引起的肺部炎症。了解不同类型吸入性肺炎的特点以及与其他呼吸系统疾病的鉴别至关重要，这有助于医生做出准确诊断并制定合适的治疗方案。

一、不同类型吸入性肺炎的鉴别 1. 化学性肺炎与细菌性吸入性肺炎： 化学性肺炎和细菌性吸入性肺炎都可能导致炎症性肺损伤，严重时引起低氧血症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。区分两者非常重要，因为化学性肺炎通常由胃酸吸入引起，主要为肺部化学性损伤，一般不需要抗生素治疗，除非继发肺部感染。 2. 阻塞性吸入性肺炎： 阻塞性吸入性肺炎与其他两类有明显不同。患者通常有异物吸入史或呛咳史，肺部可闻及固定哮鸣音。影像学检查可见气道内异物影、肺部密度增高影、局部体积缩小、纵隔向患侧移位等典型表现。支气管镜检查有助于发现或排除气道内异物，从而明确诊断。

二、吸入性肺炎与其他疾病的鉴别 吸入性肺炎需与心源性肺水肿、肺栓塞、细菌性肺炎等疾病相鉴别。 1. 心源性肺水肿： 心源性肺水肿患者可能出现咳嗽、咳痰、喘憋等症状，并发感染时可出现发热，有时与吸入性肺炎难以区分。但心源性肺水肿患者多有慢性心脏病史及劳力性呼吸困难史，发热较少。查体可发现左心界扩大、心率增快、心尖区杂音或奔马律。血清BNP/NT-pro-BNP水平升高，影像学检查可见心影增大。 2. 肺血栓栓塞症： 肺血栓栓塞症患者可有咳嗽、胸痛、发热、呼吸困难、肺部哮鸣音和/或细湿啰音、肺部阴影或胸腔积液等类似吸入性肺炎的表现。但该病患者多有下肢深静脉血栓形成或静脉血栓形成的危险因素。常突然发病，发热、咳痰较少，严重者可有晕厥。血清D-二聚体升高，X线胸片示区域性肺血管纹理减少，CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查有助于明确诊断。 3. 肺结核病： 肺结核病患者常有咳嗽、咳痰和发热等类似吸入性肺炎的症状。但该病患者可有结核病接触史，以午后低热为主，常伴盗汗、无力、消瘦。辅助检查提示结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验阳性；胸部影像学检查显示病变多位于上叶尖后段或下叶背段，可表现为浸润影或结节状空洞样影。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。 4. 急性气管-支气管炎： 急性气管-支气管炎患者常有咳嗽、咳痰和发热等类似吸入性肺炎的症状，可能引起混淆。但该病症状较轻，病程较短，胸部影像学检查多正常或有肺纹理增粗。 5. 肺癌： 肺癌患者常有咳嗽、咳痰，并发阻塞性肺炎时可出现发热、畏寒，肺部炎性阴影或阻塞性肺不张等类似吸入性肺炎的表现，有时可能混淆。但肺癌患者病史多较长，多有长期吸烟史，顽固刺激性咳嗽，或原有的咳嗽性质发生改变。影像学可见反复出现在同一部位的阻塞性肺炎，一侧肺门类圆形阴影，痰脱落细胞学检查发现肿瘤细胞等。 6. 其他原因所致的ARDS： 其他原因所致的ARDS与吸入性肺炎所致的ARDS有时较难区分，其鉴别主要依靠相关病史、原发病表现，以及吸入性肺炎的危险因素和影像学特点。

三、结语 准确鉴别吸入性肺炎与其他呼吸系统疾病，需要医生综合考虑患者的病史、临床表现、影像学检查和实验室检查结果。通过详细的评估和鉴别诊断，医生可以为患者提供最佳的治疗方案，改善预后。

宦才娟

浙江大学医学院附属第一医院