结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为我国乃至全球范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，近年来随着免疫治疗的快速发展，治疗模式发生了显著变化。传统的手术切除、放疗及化疗依然是主要治疗方法，但术前术后免疫治疗的引入为患者带来了新的希望，尤其是在延长生存期和降低复发率方面展现出巨大潜力。本文将围绕结直肠癌术前、术后免疫治疗方案进行系统介绍，帮助患者及医务人员更好地理解免疫治疗的科学内涵和临床应用。

一、结直肠癌免疫治疗的现状

结直肠癌根据肿瘤的分子特征及微卫星稳定性，主要分为三种类型：微卫星高度不稳定（MSI-H）、错配修复缺陷（dMMR）以及微卫星稳定（MSS）和错配修复正常（pMMR）亚型。MSI-H/dMMR型肿瘤因基因突变负荷较高，产生大量新抗原，能够激发较强的免疫反应，是免疫治疗的“黄金窗口”。而MSS/pMMR型肿瘤通常免疫微环境冷淡，单一免疫治疗效果有限，需联合多种治疗策略提高疗效。

免疫治疗目前主要包括免疫检查点抑制剂（ICIs）、肿瘤疫苗、细胞治疗以及免疫调节剂等，其中针对PD-1/PD-L1以及CTLA-4通路的免疫检查点抑制剂应用最为广泛。通过激活患者自身免疫系统，这些药物帮助识别和清除肿瘤细胞，成为结直肠癌综合治疗的重要环节。

二、术前免疫治疗方案及优势

术前免疫治疗主要应用于局部晚期结直肠癌患者，其目的是缩小肿瘤体积，提高切除的根治率，并且控制微小转移，降低术后复发风险。对于MSI-H/dMMR患者，单药或双联免疫检查点抑制剂方案如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗表现出优异的疗效。临床研究表明，术前双联免疫治疗可使病理完全缓解率达到六成以上，显著提高三年无病生存率。

对MSS/pMMR患者，术前免疫治疗效果相对有限，但联合抗血管生成药物、靶向治疗及化疗等综合方案的探索不断推进。例如，瑞戈非尼联合免疫药物的试验显示治疗响应率有所提升，提示联合策略有望打破“免疫冷肿瘤”的瓶颈。此外，利用代谢通路调控及表观遗传药物增强肿瘤免疫原性，也为术前免疫治疗的发展开启了新的方向。

三、术后辅助免疫治疗策略

手术切除后辅助治疗的目标是消灭残留肿瘤细胞，防止癌症复发。术后免疫治疗尤其针对高风险患者或病理分期较晚者。MSI-H/dMMR患者在术后接受免疫检查点抑制剂治疗，可有效延缓复发时间，改善总生存率。对于MSS/pMMR患者，辅助免疫治疗则通常作为联合疗法的一部分，结合化疗、放疗以及靶向治疗，共同提高疗效。

研究还表明，基于患者的免疫微环境特征和生物标志物（如微卫星状态、POLE/POLD1基因突变）指导辅助免疫治疗方案的制定，可以实现个体化治疗，提高治疗的精准性和有效性。术后免疫监测则通过动态检测循环肿瘤DNA等指标，实时评估治疗反应和早期发现复发风险，实现全过程的科学管理。

四、生物标志物在免疫治疗中的作用

精准免疫治疗的实现离不开有效的生物标志物。检测结直肠癌患者的MSI/MMR状态，是筛选适合免疫治疗患者的关键步骤。同时，其他标志物如POLE/POLD1基因突变、肿瘤浸润淋巴细胞的特征、免疫相关基因表达谱，均为评估免疫治疗敏感性提供参考。当前，基于多组学数据构建的综合预测模型正在成为临床决策的重要辅助工具，为个体化免疫治疗方案设计提供科学依据。

肝转移是免疫治疗中的难点，肝脏特有的免疫抑制微环境使得免疫疗法效果大打折扣。针对这类患者，多模态治疗联合局部放射、介入治疗及免疫调节手段的研究正在展开，有望破解肝转移带来的免疫耐受难题。

五、未来挑战与发展方向

尽管免疫治疗为结直肠癌治疗带来显著进步，但仍面临诸多挑战。免疫耐药机制复杂，联合治疗方案异质性大，如何根据患者分子遗传及免疫特点优化治疗组合，是未来研究重点之一。肠道菌群的调控成为新兴热点，相关干预措施如粪菌移植或益生元应用，可能改善患者的免疫环境，提升免疫治疗效果。表观遗传与代谢通路的调控同样是提升疗效的重要方向。

此外，随着多组学技术与人工智能工具的进步，精准预测个体免疫反应及动态监测肿瘤变化将成为现实。发展新的免疫药物及联合疗法，多渠道添砖加瓦，将有助于实现结直肠癌免疫治疗从“少数适用”到“广泛惠及”的突破。

结语

结直肠癌术前术后免疫治疗作为现代综合治疗的重要组成部分，不断打破传统治疗局限，显著改善患者预后。通过精准分型、生物标志物指导和多学科联合，免疫治疗正逐步成为更多结直肠癌患者的标准选择。面对未来，我们期待更多科学发现和临床创新，为这场与实体肿瘤的“免疫攻坚战”带来新的曙光与希望。

崔振兴

宣钢医院