肠癌的免疫治疗

肠癌免疫治疗的原理、进展与未来方向

引言

肠癌，作为全球高发的实体肿瘤之一，其发病率和致死率持续处于较高水平。传统治疗以手术、化疗和放疗为主，虽然有效，但对于晚期或复发性患者，疗效常常受限。近年来，随着肿瘤免疫学的迅速发展，免疫治疗走上前台，为肠癌患者带来了新的希望。本文将综合分析肠癌免疫治疗的机制、主要方法、适用人群、联合治疗策略及其突破性进展，并展望未来的发展方向。

一、肠癌免疫治疗的基本原理

人体免疫系统拥有识别和清除异常细胞的能力。肿瘤细胞通过多种机制逃避免疫监视，使免疫系统难以将其清除。免疫治疗的核心目标，是恢复并强化机体自身对肿瘤的攻击力，打破肿瘤免疫逃逸的屏障。其中，免疫检查点抑制剂、过继性细胞免疫治疗、肿瘤疫苗及免疫微环境调节剂等方法，各自从不同层面激发和调控免疫应答，对肠癌防治发挥着日益重要的作用。

二、核心免疫治疗方法

目前，肠癌的免疫治疗主要包括以下几种核心方式。

免疫检查点抑制剂是最为成熟的免疫治疗方案之一。PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗）通过阻断肿瘤细胞用于逃避免疫攻击的“刹车”分子，使T细胞功能恢复增强。CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）常与PD-1抑制剂合用，进一步激活免疫反应。这些药物已被批准用于微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）型肠癌的治疗，尤其适用于晚期患者，显著延长生存期。

过继性细胞免疫治疗是一种将患者自身或供体的免疫细胞体外激活、扩增，并重新输注体内以对抗肿瘤的方法。代表性如CAR-T细胞疗法，目前在实体肿瘤（包括肠癌）领域正积极探索。肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法也显示出一定前景，但尚处于临床研究阶段。

肿瘤疫苗与免疫调节剂则致力于激发机体对肿瘤抗原的免疫反应，或通过调控肿瘤微环境，助力免疫细胞更有效地攻击癌细胞。这些方法目前多以辅助或联合治疗形式存在，为整体治疗策略提供补充。

三、免疫治疗关键适用人群解读

准确评估患者的分子分型对于免疫治疗的效果起着决定性作用。MSI-H/dMMR型肠癌约占全部肠癌患者的百分之十五，这一群体对免疫检查点抑制剂响应率尤其高。以帕博利珠单抗为例，单药一线治疗的客观缓解率可达百分之四十三，显著优于传统手段。采用纳武利尤单抗加伊匹木单抗联合“双免疫疗法”，中位随访一年多时，约六成患者肿瘤明显缩小。术前新辅助免疫治疗甚至可使大部分MSI-H/dMMR患者达到病理完全缓解。

相对地，常见的MSS型（微卫星稳定型）肠癌患者对免疫治疗反应有限，单一免疫方案收益较小，需探索更多联合策略以提高疗效。

四、联合治疗策略与突破性进展

联合治疗是目前免疫策略突破疗效天花板的关键。针对MSS型肠癌或免疫耐药患者，国内外专家开展了多种药物联合尝试。以靶免联合三药方案为例，表观遗传药物配合免疫抑制剂及抗血管生成药（比如贝伐珠单抗）的创新组合，已在多项研究中取得近五成的客观缓解率和显著延长的无进展生存期。化疗与放疗亦可促进肿瘤抗原释放、激活免疫微环境，辅助免疫药物取得更好的临床反应。

此外，双特异性抗体，可促使免疫细胞与肿瘤细胞更高效接触和杀伤，为未来实体瘤治疗提供了新工具。

近年研究还证实，局部进展期MSI-H/dMMR患者接受免疫新辅助治疗后病理完全缓解率大大提高，甚至部分人可免除手术，显著减轻患者负担。中国团队在全球首次提出“三药方案”，得到国际权威医学期刊认可，为晚期肠癌带来崭新方案。

五、未来发展方向

尽管免疫治疗已在部分肠癌患者中展现出良好前景，挑战仍待攻克。扩大获益人群是关键课题。当前，针对MSS型肠癌免疫不敏感问题，科学家正探索联合其它治疗（如溶瘤病毒、CAR-T等）方式以激活免疫。基于基因分型的个体化方案，将免疫治疗与靶向药物“量身定制”组合，成为精准医学的发展趋势。对于长期疗效与耐药机制的研究也不断深入，有望为未来免疫治疗管理提供数据支撑和理论指导。

结语

肠癌免疫治疗的发展，离不开分子分型和精准医学的推进。对MSI-H/dMMR患者，免疫检查点抑制剂单药或双药方案已成为一线或二线优选，并推动新辅助免疫治疗的落地；MSS型或耐药患者，则需选择更为复杂的靶免联合或细胞治疗路径。未来，基因检测、动态监测与个体化用药，将为更多肠癌患者带来长期控制与生存获益。

张凯 广元市第一人民医院