胃癌免疫治疗方案不良反应处理方法

胃癌免疫治疗不良反应的识别与安全管理新视角

引言

近年来，免疫治疗已成为晚期胃癌治疗的重要创新手段。与传统的化疗和靶向治疗相比，免疫治疗激活机体自身免疫系统杀伤肿瘤细胞，为部分患者带来了显著的生存获益。然而，由于免疫系统被广泛调动，不仅对肿瘤产生作用，也可能导致正常组织受损，出现一系列免疫相关不良反应。全面、科学地认识免疫治疗的不良反应，做到早发现、早干预，是提升疗效、安全性和患者生活质量的关键。本篇将以全新视角，聚焦胃癌免疫治疗常见不良反应的早期识别、分级干预和多学科协作管理，并介绍特殊人群的处理要点。

一、免疫治疗不良反应的机制与共性

免疫治疗主要利用免疫检查点抑制剂，解除免疫系统对肿瘤识别的“刹车”，从而增强免疫攻击。可惜，这一机制的非特异性激活可能波及自身正常组织，形成免疫相关不良反应。无论是哪类免疫药物，引发的不良反应常涉及皮肤、消化道、内分泌、肝脏、肺部等主要器官。反应发生的时间、部位、严重程度个体差异显著，但均需高度关注早期信号，以免发展为严重并发症。在临床实践中，持续动态评估成为管理免疫相关不良反应的基础。

二、常见不良反应类型及科学处置原则

胃癌免疫治疗后最常见的不良反应包括皮肤损害、腹泻肠炎、内分泌紊乱、肝功能异常和免疫性肺炎等，以下分节阐述各类反应的识别要点和处置策略。

皮肤损害：表现为皮疹、瘙痒，部分可发展为脓包或大疱性皮炎。轻度皮疹可通过皮肤保湿和局部糖皮质激素缓解；中重度者需暂停免疫药物，并辅以口服抗组胺药，个别严重者应及时给予系统激素甚至永久停药。皮肤不适往往是首发信号，需定期全身检查，发现新发皮损请勿忽视。

胃肠道反应：常见症状为腹泻、腹痛，有时伴有便血。轻微腹泻可调整饮食并补液，超过三次/日或有出血者需暂停免疫药并使用糖皮质激素。若加重，甚至缺乏激素应答，可考虑免疫抑制剂。所有腹泻患者均需排除感染性肠炎，避免误用抗生素。

内分泌系统紊乱：主要包括甲状腺功能异常（如乏力、体重变化）、垂体炎和肾上腺功能不全。此类反应隐匿进展，可表现为不明原因疲劳、低血压等。建议免疫治疗期间定期检测激素水平，明确诊断后按需补充相关激素。急性发作需警惕生命风险。

肝脏毒性：表现为转氨酶升高、黄疸。轻度异常仅需密切监测，显著升高时应暂停免疫治疗，加用激素甚至永久停药。肝功能损伤进展快，建议所有患者定期肝功能监测，一旦发现黄疸或腹痛应及时就医。

肺部不良反应：免疫相关性肺炎虽较少见，但可危及生命。常见表现为咳嗽、喘息、呼吸急促。出现上述症状应立即停药并给予高剂量静脉激素，严重时需呼吸支持。肺部反应早期影像学可有隐匿性异常，建议治疗过程中多次胸部检查，尤其是基础肺功能欠佳者。

三、不良反应的分级与动态干预路径

医学共识建议根据不良反应严重程度采用分级管理：轻度（一级）可采取对症支持并密切观察，中度（二区）需暂停免疫治疗和应用口服激素，重度（三、四级）应立即停药、积极静脉免疫抑制，有条件时多学科团队会诊介入。需注意，三级以上持续不良反应通常须永久停止免疫药物。

除分级干预外，科学管理还要求事先设定个体化监测计划。起始用药前应评估肝肾功能、甲状腺功能及肺部基础状况，治疗全程动态复查。倘若患者有新发乏力、水肿、呼吸不适或皮肤异常，应及时报告医护人员，早期介入能极大降低严重并发症的风险。

四、特殊对象与多学科协作管理

特殊人群管理需格外重视。术后患者免疫耐受性差，免疫治疗应慎重评估。老年人和基础慢性病患者更易出现累积毒性，需要调整用药剂量和延长监测周期。此外，既往有自身免疫病病史者用药风险增高，建议肿瘤科、风湿免疫、消化、呼吸、内分泌等多学科团队共同定制方案。

此外，患者和家属的健康宣教同样重要。鼓励患者建立症状日记，提升自我监测能力。强调皮肤保护、口腔卫生、饮食调整、定期复查等常规措施。出现持续不适应主动就医，勿自行停药或随意加用药物。

结语

免疫治疗为晚期胃癌患者提供了新的生存希望，但伴随而来的免疫相关不良反应管理日益重要。提升临床团队和患者的识别与应对能力，建立完善的动态监测和多学科管理体系，是避免严重损伤、提升疗效的核心。胃癌患者在应用免疫治疗过程中，只有加强医患沟通，规范分级处理，方能在获得疗效的同时最大限度保障安全与生活质量。

张凯 广元市第一人民医院