临床诊断能力：胸痛的问诊要点及病因与急性心肌梗死的诊断引言

临床诊断能力：胸痛的问诊要点及病因与急性心肌梗死的诊断引言

胸痛是临床中常见且重要的症状，涉及多种潜在疾病，诊断复杂且影响患者生存质量甚至生命安全。精准的问诊和科学的诊断对于及时识别胸痛的病因，尤其是急性心肌梗死的早期鉴别诊断，起着关键作用。本文将从胸痛的问诊要点出发，解析其常见病因，重点介绍急性心肌梗死的诊断思路，为临床医师提升诊断能力提供参考。

一、胸痛的问诊要点

胸痛的临床表现多样，其性质、部位、持续时间及诱因均为问诊关键内容。首先，应详细询问胸痛的性质，包括疼痛的部位（如胸骨后、左胸或辐射至肩背、颈部等）、疼痛的性质（压榨样、刺痛或钝痛）、持续时间和发作频率。其次，评估胸痛的诱因和缓解因素，是否与体力活动、情绪紧张、进食、体位变化相关，这有助于区分缺血性心脏病、胃食管反流及肌肉骨骼疾病等原因。

此外，伴随症状的询问尤为重要，如呼吸困难、盗汗、恶心、呕吐或晕厥等症状提示心脏病变可能性较高。病史中还需关注既往患病情况，包括高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟史等心血管危险因素。家族史同样不可忽视，这些信息整体构建起全面的临床背景。

二、胸痛的常见病因

胸痛涵盖心源性与非心源性两大类。心源性胸痛主要源于冠状动脉不足引起的心肌缺血，如心绞痛和急性心肌梗死。其特点通常为压榨感、紧缩感或胸部沉重感，并常伴随放射性疼痛。非心源性胸痛包括胸膜炎、肺部疾病（如肺栓塞、气胸）、胃食管反流病及肌肉骨骼疾病等，这些疾病的疼痛表现相较心源性多样，且伴随症状和体征各异。

三、急性心肌梗死的临床诊断

急性心肌梗死（AMI）是因冠状动脉突然阻塞导致心肌缺血坏死的严重心血管事件，识别及时与否直接关系到患者预后。诊断AMI，问诊中出现典型压榨样胸痛，持续超过数分钟，且对硝酸甘油反应不佳，提示高度疑似。疼痛常伴有出汗、恶心和呼吸困难。

心电图是AMI诊断的核心辅助检查，ST段抬高是急诊诊断的重中之重。血清心肌标志物如肌钙蛋白升高确认心肌损伤。此外，影像学检查及冠状动脉造影可进一步明确病变部位及程度。

四、问诊的重要性与诊断思路的结合

问诊不仅是初步信息收集，更是判断胸痛性质和风险的重要步骤。结合病史、体征及辅助检查，临床医师应快速筛查可能的急性冠脉事件，尤其需排除生命威胁性疾病。正确的问诊策略有助于合理分层患者，避免误诊遗漏，提高诊断准确率。

结语

胸痛的问诊是临床诊断的基础环节，对确定胸痛病因、尤其是急性心肌梗死的早期识别起决定作用。通过系统、精准的问诊结合辅助检查，临床医师能够更有效地进行疾病鉴别和风险评估，进而指导合理治疗，提高患者生存率和生活质量。随着心血管医学的发展，提升胸痛问诊及诊断能力将持续成为临床实践的重要内容。

林育辉 广州医科大学附属第三医院