慢性淋巴细胞白血病观察等待策略详解

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种发生在成熟淋巴细胞上的慢性骨髓增生性疾病，其特征是淋巴细胞在骨髓、血液、脾脏以及其他淋巴组织中的异常增多。本文将深入探讨CLL的病理机制、临床表现、诊断方法，并重点介绍观察等待策略。

病理机制

CLL起源于克隆性的B淋巴细胞，这些细胞在骨髓中积聚，进而影响正常血细胞的产生。这些异常的B淋巴细胞在形态学上看似成熟，但实际上功能受损，不能有效地参与免疫反应。病理机制涉及多个因素，包括遗传学异常、信号传导异常以及免疫逃逸。具体来说，染色体的变异如17p缺失、11q缺失和TP53基因突变等，均可导致CLL的发生。此外，异常的B淋巴细胞通过分泌细胞因子，如B细胞激活因子（BAFF）等，促进自身存活和增殖，形成信号传导异常。免疫逃逸方面，异常B淋巴细胞通过下调主要组织相容性复合体（MHC）分子表达，逃避免疫系统的监视和清除。

临床表现

CLL的症状多种多样，包括乏力、易感染、体重减轻等非特异性表现。部分患者可能因脾脏肿大而出现腹部不适。此外，由于正常血细胞减少，患者可能出现贫血、出血倾向或易感染。贫血可导致乏力、头晕等症状；出血倾向可表现为皮肤瘀点、鼻衄等；易感染则表现为反复发生的上呼吸道感染、肺炎等。值得注意的是，CLL的进展速度个体差异较大，部分患者病情进展缓慢，可长期无症状；而部分患者病情进展迅速，需积极治疗。

诊断方法

诊断CLL通常包括全血细胞计数、骨髓活检、免疫表型分析和分子遗传学检查。全血细胞计数可发现白细胞计数升高，以成熟淋巴细胞为主；骨髓活检可见骨髓中淋巴细胞增多，正常造血受抑制；免疫表型分析可鉴定异常B淋巴细胞的表面标志，如CD5、CD23阳性等；分子遗传学检查有助于发现染色体异常和基因突变，评估病情的严重程度和预后。通过这些检查，可以评估病情的严重程度和预后，为个体化治疗提供依据。

治疗手段

CLL的治疗选择多样，包括观察等待、化疗、靶向治疗、免疫治疗和造血干细胞移植。其中，观察等待是CLL治疗中的一项重要策略。对于无症状或症状轻微的患者，尤其是早期CLL患者，观察等待是一种合理的初始治疗方法。这种方法避免了早期治疗可能带来的副作用，同时允许医生密切监测病情变化，以便在病情恶化时及时介入。化疗可采用氟达拉滨、环磷酰胺、多柔比星等药物，适用于病情进展较快的患者；靶向治疗如BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等，可针对异常B淋巴细胞的特定靶点发挥作用；免疫治疗如单克隆抗体、CAR-T细胞疗法等，通过激活机体免疫系统杀伤异常B淋巴细胞；造血干细胞移植适用于年轻、高风险的患者，可实现疾病的根治。

观察等待策略

观察等待并不意味着对病情放任不管，而是在没有症状或症状轻微时，不对患者进行积极的治疗干预。这种策略允许患者在不承受治疗带来的副作用的情况下，维持较好的生活质量。医生会定期监测患者的血象和症状，一旦病情进展或出现症状恶化，便开始相应的治疗。观察等待的适应症包括：1）无症状或症状轻微的患者；2）白细胞计数低于50×10^9/L的患者；3）血红蛋白水平大于110g/L、血小板计数大于100×10^9/L的患者；4）无明显淋巴结、肝脾肿大的患者。观察等待的监测项目包括：1）血常规检查，每月1次，连续3个月，以后每3个月1次；2）淋巴结、肝脾触诊；3）症状评估；4）病情进展的生化标志物，如β2微球蛋白、血清游离轻链等。一旦出现以下情况，应及时启动治疗：1）症状明显恶化，如乏力、发热、盗汗等；2）血细胞计数明显下降，如血红蛋白＜80g/L、血小板＜50×10^9/L等；3）淋巴结、肝脾明显肿大；4）病情进展的生化标志物明显升高。

预后因素与个体化治疗

CLL的预后因素包括年龄、遗传学特点、免疫表型和临床表现等。年轻、无遗传学高危因素的患者预后较好；而老年、有遗传学高危因素的患者预后较差。个体化治疗意味着根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法。观察等待是个体化治疗策略的一部分，有助于患者在疾病早期避免不必要的治疗风险。此外，对于有高危因素的患者，可考虑早期应用靶向治疗或免疫治疗，以延缓病情进展；而对于有移植条件的患者

叶杏浓

浙江大学医学院附属第一医院城站院区