免疫治疗下胰腺炎的早期识别与治疗：胰腺癌患者的管理

胰腺癌，作为消化系统中恶性肿瘤之一，因其高侵袭性、低治愈率而成为全球医疗体系面临的重大挑战。随着免疫治疗技术的发展，胰腺癌的治疗策略正在经历一场革命。特别是免疫检查点抑制剂（ICI）的出现，为胰腺癌治疗带来了新的希望，但同时也带来了新的挑战——ICI相关的胰腺炎。本文将深入探讨ICI引发的胰腺炎的诊断、治疗与预防策略，旨在提高胰腺癌患者的临床管理水平。

胰腺癌与免疫治疗

胰腺癌因其高度侵袭性和对传统治疗手段的抵抗性，使得手术、化疗和放疗的效果受限。免疫治疗的兴起为胰腺癌治疗提供了新的思路。免疫检查点抑制剂（ICI）通过解除肿瘤对免疫系统的抑制，激活免疫细胞攻击肿瘤细胞。尽管ICI在多种肿瘤治疗中取得了显著效果，但同时也带来了免疫相关的不良事件，其中包括胰腺炎。

ICI主要通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫检查点途径，恢复T细胞对肿瘤的免疫监视功能。然而，ICI的使用可能导致免疫相关的不良事件，如自身免疫性炎症反应。胰腺炎是ICI相关免疫不良事件中较为常见的一种，发生率约为1-5%。胰腺炎的发生不仅影响患者的生活质量，还可能限制ICI的剂量和疗程，影响治疗效果。

胰腺炎的诊断

胰腺炎的诊断是一个综合评估的过程，涉及临床表现、实验室检测和影像学检查。患者可能出现腹痛、恶心、呕吐等非特异性消化系统症状，需要医生进行细致的临床评估以排除其他可能的病因。实验室检查中，血清淀粉酶和脂肪酶水平的升高是胰腺炎的重要诊断标志，但需结合其他检查结果综合判断。影像学检查如CT和MRI对于确定胰腺炎的位置和程度至关重要，能直观展示炎症及其并发症。

在ICI治疗期间，医生必须对胰腺炎症状保持警觉，及时诊断和干预。胰腺炎的发生可能与ICI的剂量和疗程有关，因此密切监测患者症状变化对于早期识别胰腺炎至关重要。对于疑似胰腺炎的患者，应及时停用ICI，并进行相应的检查和治疗。

胰腺炎的治疗

胰腺炎的治疗需要多学科合作，包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗。药物治疗主要是使用皮质类固醇来抑制炎症反应，减少胰腺组织的损伤。皮质类固醇的使用应根据胰腺炎的严重程度和患者的具体情况进行个体化调整。对于轻至中度胰腺炎，通常推荐使用泼尼松1mg/kg/d，逐渐减量至停药。对于重度胰腺炎，可能需要使用更高剂量的皮质类固醇，如甲泼尼龙1g/d，连续3天。

内镜治疗可用于缓解胆道梗阻等症状，尤其在胰腺炎导致的胆管狭窄或胆石症中发挥重要作用。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）可用于诊断和治疗胆管狭窄，放置支架以缓解梗阻。对于胆石症，内镜下乳头切开取石（EST）是一种有效的治疗方法。

在某些情况下，如胰腺炎引起严重并发症，如胰腺坏死、感染或假性囊肿形成时，手术治疗可能是必要的。手术治疗的目的是清除感染和坏死组织，减轻症状，改善预后。常见的手术方式包括坏死组织清除术、囊肿引流术等。

胰腺炎的预防

预防胰腺炎的关键在于合理使用ICI药物和加强科普宣教。在使用ICI治疗前，医生应与患者充分沟通，解释ICI的潜在风险，并在治疗过程中密切监测患者的症状。加强对患者的教育，使他们了解胰腺炎的症状和体征，以便在出现异常时及时就医，减少胰腺炎的发生。

此外，对于有胰腺炎高危因素的患者，如既往有自身免疫性疾病史、胆石症等，在使用ICI前应进行充分的评估和预防性处理。对于这些患者，可能需要调整ICI的剂量和疗程，或考虑使用其他治疗方案。

总结

免疫治疗下胰腺炎的早期识别与治疗对于胰腺癌患者的管理至关重要。通过综合诊断、多学科治疗以及预防措施，可以最大限度地减少ICI治疗带来的胰腺炎风险，改善患者的预后。随着对ICI机制的深入理解和新药物的开发，我们有望进一步提高胰腺癌患者的治疗效果和生活质量。未来，胰腺癌的治疗将更加个体化、精准化，免疫治疗和胰腺炎的管理也将不断优化，为患者带来更多希望。

朱小勇

诸暨市人民医院