胃肠道反应：胃癌免疫治疗中不可忽视的管理问题

胃癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，在全球范围内的发病率和死亡率一直居高不下。随着免疫治疗技术的不断发展，越来越多的胃癌患者开始尝试免疫检查点抑制剂（ICIs）作为治疗手段。然而，伴随着免疫治疗的效果，患者也面临着一系列不良反应，尤其是胃肠道反应的管理，成为了临床治疗中的一个挑战。本文将深入探讨胃癌患者在免疫治疗过程中胃肠道反应的管理策略。

首先，免疫治疗中肝脏毒性的管理不可忽视。肝脏毒性根据其严重程度被分为不同的等级。对于G1级患者，建议继续ICIs治疗，并每周监测一次肝功能。如果肝功能稳定，监测的频率可以逐渐减少。对于G2级患者，需要暂停ICIs治疗，并采用口服泼尼松进行治疗。如果肝功能有所改善，则可以逐步减少剂量至每天10 mg，并维持至少四周的总疗程。G3级患者则需停用ICIs，并使用甲基泼尼松龙进行治疗，同时每1-2天监测一次肝功能。G4级患者则建议永久停用ICIs，并静脉使用甲基泼尼松龙，待肝脏毒性降至2级后，可以改换口服泼尼松并继续减量，总疗程至少四周。

其次，免疫治疗相关的肺炎虽然发生率较低，但一旦发生，病情通常较为严重。诊断主要依靠排除法，新发或症状恶化的咳嗽和呼吸困难是最常见的症状。胸部CT是首选的影像学检查方法，非特异性间质性肺炎是最常见的检查影像学表现。对于G1级肺炎，无需治疗，考虑在3-4周后复查胸部CT及肺功能。G2级肺炎则需暂停ICIs治疗，直至症状降至G1级以下，并使用静脉滴注甲基泼尼松龙进行治疗，症状改善后，激素在4-6周内逐步减量。

皮肤反应是另一个常见的免疫治疗相关不良反应。大多数皮肤irAEs（免疫相关不良事件）在早期发现并对症治疗后可以及时恢复，不影响后续ICIs治疗。对于严重的皮肤irAEs，需要暂停或永久停用ICIs治疗，并给予激素和免疫抑制剂治疗，并请皮肤科医师会诊。对于暂停ICIs治疗的患者，待irAEs分级降至1级后，经过充分沟通可以恢复ICIs治疗，但需密切监测随访。

最后，胃肠道反应的管理也非常重要。对于免疫性结肠炎，建议进行分级管理。G1-G2级患者可以通过密切监测病情变化、粪便常规检查和血常规检查、清淡饮食、必要时口服补液、使用止泻药物对症处理。对于更严重的病例，则需要开始激素治疗，如口服泼尼松或甲泼尼龙。

综上所述，胃癌免疫治疗中的胃肠道反应是一个复杂且不容忽视的管理问题。患者在接受免疫治疗时，应及时识别和处理各种不良反应，以减少治疗中断和降低治疗相关并发症的风险。具体的治疗方案应由专业医生根据患者的具体情况制定，并密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者安全有效接受治疗。同时，患者和家属也应增强对免疫治疗相关不良反应的认识，积极配合医生的治疗和管理，共同提高治疗效果和生活质量。

胡承浩

湖北省十堰市太和医院