化疗与免疫治疗：非小细胞肺癌二线治疗的科学决策

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的类型，约占所有肺癌病例的85%。对于驱动基因阳性的NSCLC患者，靶向治疗因其针对性强、疗效显著而成为首选治疗方式。然而，对于驱动基因阴性的NSCLC患者，治疗选择较为复杂。既往的标准治疗是化疗，但近年来随着抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂（ICIs）的问世，一线治疗的选择变得更加多样化。

在二线治疗中，化疗和免疫治疗是两种主要的治疗方式。化疗通过杀死快速分裂的肿瘤细胞来发挥作用，但同时也会损害正常细胞，导致一定的副作用，如脱发、恶心、贫血等。免疫治疗则是通过激活或增强患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，具有较好的耐受性和持久的疗效。免疫治疗的常见副作用包括疲劳、皮疹和肠道炎症。

对于驱动基因阴性的NSCLC患者，二线治疗的选择需要综合考虑多个因素：

患者的基础状况：年龄、体能状态、重要器官功能等都会影响治疗的耐受性和疗效。例如，年轻患者可能对化疗的耐受性更好，而老年患者可能需要考虑免疫治疗。

一线治疗的反应：如果一线治疗有效，二线治疗可能会继续使用一线方案；如果一线治疗无效或出现耐药，二线治疗需要更换方案。对于一线治疗有效的患者，二线治疗的目的是延长疗效；而对于一线治疗无效的患者，二线治疗的目的是寻找新的有效治疗手段。

肿瘤的分子特征：PD-L1表达水平、肿瘤突变负荷（TMB）等分子标志物可以预测免疫治疗的疗效，指导治疗选择。PD-L1高表达的患者更可能从免疫治疗中获益，而TMB高的患者可能对免疫治疗更敏感。

治疗的副作用：化疗和免疫治疗的副作用谱不同，需要根据患者的耐受性来权衡。对于不能耐受化疗副作用的患者，免疫治疗可能是更好的选择。

患者的偏好：患者对治疗的接受度和偏好也是需要考虑的因素。有些患者可能更倾向于化疗，而有些患者可能更愿意尝试免疫治疗。

总之，NSCLC二线治疗需要综合评估患者的个体情况，结合肿瘤的分子特征和一线治疗的反应，做出科学合理的决策。化疗和免疫治疗各有优势和局限，在精准医学时代，通过分子标志物指导个体化治疗，有望进一步提高NSCLC患者的生存获益。未来，随着新药的研发和临床试验的进展，NSCLC的治疗选择将进一步丰富，为患者带来更多希望。

在精准医学时代，分子标志物的检测对于NSCLC患者的个体化治疗至关重要。除了PD-L1和TMB，还有其他一些分子标志物，如EGFR、ALK、ROS1等，它们的突变状态可以指导靶向治疗的选择。例如，EGFR突变阳性的患者可以从EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗中获益，而ALK或ROS1融合阳性的患者则可能从相应的靶向药物中获益。

此外，液体活检技术的发展为NSCLC患者的实时监测和个体化治疗提供了新的途径。通过检测循环肿瘤DNA（ctDNA）中的基因突变，可以实时监测肿瘤的动态变化，指导治疗决策。与传统的组织活检相比，液体活检具有微创、实时、动态监测等优势，有望成为NSCLC个体化治疗的重要手段。

在NSCLC的治疗中，多学科综合治疗（MDT）模式也越来越受到重视。MDT团队通常包括肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、病理科、影像科等多个学科的专家，他们共同讨论患者的病情，制定个体化的治疗方案。MDT模式可以充分利用各学科的优势，为患者提供全面、精准的治疗，提高治疗效果和患者生活质量。

总之，NSCLC的治疗已经进入精准医学时代，个体化治疗成为主要趋势。通过检测分子标志物、液体活检技术以及MDT模式的应用，有望进一步提高NSCLC患者的生存获益。未来，随着新药的研发、临床试验的进展以及治疗技术的创新，NSCLC患者的治疗选择将进一步丰富，为患者带来更多希望。

蔺瑞江

兰州大学第一医院