结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其治疗策略随着医学技术的发展不断进步。近年来，免疫治疗作为一种新兴且富有潜力的治疗手段，逐渐成为结直肠癌综合治疗方案中的重要组成部分。特别是在术前和术后阶段，合理应用免疫药物不仅能够提高治疗效率，还能显著改善患者的预后。本文将围绕结直肠癌术前及术后免疫治疗的科学依据、临床应用及未来发展趋势进行系统阐述。

一、结直肠癌免疫治疗的分子基础及分类

结直肠癌根据肿瘤细胞遗传和分子特征不同，可分为微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）亚型和微卫星稳定（MSS）/错配修复正常（pMMR）亚型。MSI-H/dMMR亚型肿瘤具有较高的新抗原负荷，更易被免疫系统识别，因此对免疫检查点抑制剂表现出较好的反应。而MSS/pMMR亚型则通常表现为免疫“冷”肿瘤，单纯免疫治疗效果有限，需要通过联合治疗策略提高疗效。

二、术前免疫治疗的新进展

术前治疗，即新辅助治疗，旨在通过缩小肿瘤体积和控制微转移，提高切除率和降低复发风险。越来越多的临床试验表明，免疫治疗在术前阶段具有巨大的应用潜力，尤其是在MSI-H/dMMR局部进展性结直肠癌中。

利用纳武利尤单抗和伊匹木单抗等免疫检查点抑制剂的双联免疫治疗，显著提升了术前病理完全缓解率。这一新辅助免疫策略能够激活患者自身免疫细胞高效识别和清除肿瘤细胞，减少手术难度和改善长期生存。部分研究报道显示，术前免疫治疗可使病理无残留肿瘤率达到六成以上，且三年无病生存率接近百分之百，显示出疗效的突破。

三、术后免疫治疗策略

术后，即辅助治疗阶段，主要目的是消灭残留的微小肿瘤灶，防止复发。对于MSI-H/dMMR患者，免疫单药治疗已被纳入辅助治疗指导原则，并显示出优于传统化疗的生存获益。随着研究深入，基于免疫微环境及患者免疫状态的个体化免疫治疗逐渐成为趋势。

对于MSS/pMMR患者，由于单纯免疫治疗效果有限，临床上尝试将免疫药物与化疗、放疗或靶向药物联合应用，通过调节肿瘤免疫微环境来提升免疫敏感性。例如，联合抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂的方案，已在部分临床试验中显示出可观的疗效。此策略促进了CD8+T细胞的肿瘤浸润，缓解了肿瘤的免疫逃逸机制。

四、生物标志物指导下的精准免疫治疗

免疫治疗的有效性高度依赖于精准的患者筛选。MSI/MMR状态的检测已成为制定免疫治疗方案的核心依据。其他如POLE/POLD1基因突变、肿瘤微环境内免疫细胞的分布及耗竭状态、以及循环肿瘤DNA（ctDNA）的动态监测，共同帮助医生更准确预测治疗反应，指导免疫药物的合理应用。此外，利用单细胞测序和多组学技术的不断进步，为识别新的生物标志物提供了有力支持，有助于优化免疫组合方案。

五、面临的挑战与未来方向

尽管免疫治疗为结直肠癌治疗带来了新的希望，但仍面临诸多挑战。肝转移常被视为免疫治疗效果降低的重要因素，其独特的免疫抑制微环境限制了免疫药物的有效性。未来研究需要深入探讨局部治疗联合免疫策略，克服肝转移带来的负面影响。

同时，开发低毒副作用的新型免疫调节因子及联合治疗模式，是扩大免疫治疗适用人群的关键。如靶向TGF-β通路和代谢通路的创新药物正在临床试验中，期望能改善免疫冷肿瘤的反应性。

此外，肠道菌群的调节被证实对免疫治疗反应具有重要影响。合理利用微生态疗法，如粪菌移植，有望进一步增强免疫效应，降低治疗耐药。

结语

结直肠癌术前及术后免疫治疗已成为现代肿瘤治疗的前沿领域。通过分子分型指导、联合治疗策略创新及生物标志物监测，免疫治疗正逐步走向个体化、精准化。本领域的持续研究与临床实践将不断拓宽免疫治疗的适用范围，提升患者的生存质量和治愈率。未来，随着新技术和新药物的不断涌现，结直肠癌的免疫治疗前景将更加广阔，为更多患者带来福音。

崔振兴

宣钢医院