肾小球损伤与膜性肾病：病理学视角解读

膜性肾病是肾小球疾病中的一种常见类型，其病理学特征和临床治疗策略值得我们深入探讨。本文将从病理学角度分析肾小球损伤与膜性肾病的关系，并探讨其治疗进展。

一、肾小球的结构与功能 肾小球是肾脏的基本功能单位，由内皮细胞、足细胞和肾小球基底膜组成。肾小球基底膜是三层结构，具有高度选择性的滤过功能，可有效阻止血细胞和大分子蛋白质进入肾小管。内皮细胞层覆盖在基底膜表面，足细胞则附着在基底膜内侧，两者共同构成肾小球滤过屏障。

二、肾小球损伤的病理机制 肾小球损伤通常与免疫介导的炎症反应有关。免疫复合物沉积于肾小球基底膜，激活补体系统，导致炎症细胞浸润和细胞因子释放，进而损伤肾小球结构和功能。免疫复合物的形成与多种因素有关，包括感染、肿瘤、自身免疫性疾病等。补体系统激活后，可产生多种炎症介质，如趋化因子、细胞因子等，进一步加重肾小球损伤。

三、膜性肾病的病理特征 膜性肾病以肾小球基底膜弥漫性增厚为特征，表现为基底膜"海绵样"改变，足细胞足突融合。免疫荧光可见IgG和C3沿肾小球基底膜线状沉积。电镜下可见大量电子致密物沉积于基底膜外侧。这些病理改变导致肾小球滤过功能受损，出现大量蛋白尿等临床表现。

四、膜性肾病的病因及发病机制 膜性肾病可由多种原因引起，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤等。其发病机制尚未完全明确，可能与循环抗磷脂酶A2受体抗体介导的足细胞损伤有关。该抗体与足细胞表面的磷脂酶A2受体结合，导致足突融合和基底膜增厚。此外，免疫复合物沉积、补体系统激活等也可能参与膜性肾病的发生发展。

五、膜性肾病的临床表现 膜性肾病多见于中老年男性，临床表现为肾病综合征，包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。大量蛋白尿是膜性肾病最常见的临床表现，也是导致低蛋白血症、水肿和高脂血症的主要原因。部分患者可出现肾功能不全，进展为慢性肾衰竭。肾功能不全可表现为肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少等。慢性肾衰竭是膜性肾病最严重的并发症，可导致尿毒症、贫血、骨病等严重后果。

六、膜性肾病的治疗策略 膜性肾病的治疗主要包括控制病因、减轻症状和延缓肾功能进展。针对病因的治疗包括激素和免疫抑制剂的使用，可有效抑制免疫介导的炎症反应。如泼尼松、环磷酰胺等药物可抑制免疫复合物的形成，减轻肾小球损伤。针对症状的治疗包括利尿剂、降脂药物等，可减轻水肿和高脂血症。如呋塞米、螺内酯等利尿剂可减少尿蛋白排泄，减轻水肿；他汀类药物可降低血脂水平，改善高脂血症。延缓肾功能进展的治疗包括ACEI/ARB类药物、控制血压和优质低蛋白饮食等。ACEI/ARB类药物可降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄；控制血压可减轻肾小球损伤，延缓肾功能进展；优质低蛋白饮食可减轻肾脏负担，延缓肾功能恶化。

七、膜性肾病的预后及影响因素 膜性肾病的预后受多种因素影响，包括病因、病理类型、肾功能水平等。部分患者经积极治疗后可达到完全缓解，尿蛋白排泄恢复正常，肾功能稳定；部分患者可达到部分缓解，尿蛋白排泄减少，肾功能延缓进展；部分患者经治疗后仍持续存在大量蛋白尿，肾功能持续恶化，最终进展为慢性肾衰竭。影响预后的因素包括病因控制情况、治疗反应性、合并症等。积极控制病因、早期干预、个体化治疗有助于改善膜性肾病的预后。

总之，膜性肾病是肾小球损伤的一种重要类型，其病理特征和发病机制尚待进一步阐明。针对病因和症状的综合治疗有助于改善患者的预后和生活质量。随着对膜性肾病发病机制的深入认识，未来有望开发出更有效的治疗手段，为患者带来福音。

郦俊

南方医科大学南方医院