免疫治疗在肝癌治疗中：如何有效管理肝毒性

免疫治疗作为肝癌治疗领域的新突破，为患者带来了新的希望。然而，伴随而来的免疫相关肝毒性（irAEs）是一个不容忽视的问题。本文旨在深入探讨免疫治疗中肝毒性的风险评估与管理，以期提高治疗效果和患者的生活质量。

免疫治疗相关的肝毒性概述

免疫治疗通过激活或增强机体的免疫系统来攻击癌细胞，但在这一过程中，有时会误伤正常肝细胞，引起肝炎等肝毒性反应。肝毒性不仅增加治疗风险，还可能影响治疗效果和患者预后。研究表明，免疫治疗引起的肝毒性发生率约为5%-10%，其中部分患者可能出现严重肝损伤，甚至危及生命。

预防性评估的重要性

在免疫治疗开始前，对患者进行全面的肝脏功能评估是至关重要的。这包括肝功能测试（如ALT、AST、ALP、TBIL等）、病毒性肝炎筛查（如HBsAg、HBV DNA、HCV抗体等）以及肝脏影像学检查（如超声、CT、MRI等）。通过这些评估，可以识别出肝毒性的高危患者，从而提前采取预防措施。

此外，患者的年龄、性别、基础肝病史、肿瘤负荷等因素也会影响肝毒性的发生。因此，在治疗前应充分了解患者的病史和一般情况，综合评估肝毒性风险。

剂量调整的必要性

对于已经存在肝脏基础疾病的患者，或者在治疗过程中出现肝功能异常的患者，剂量调整是必要的。根据患者的具体情况，可能需要减少药物剂量或延长给药间隔，以减轻肝脏负担，降低肝毒性风险。同时，应密切监测肝功能变化，根据病情调整治疗方案。

药物治疗的选择

在免疫治疗中出现肝毒性时，及时的药物治疗是关键。常用的药物包括激素类药物（如泼尼松、甲泼尼龙等）、免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司等）。这些药物可以帮助控制炎症反应，保护肝细胞，减轻肝毒性症状。同时，需要密切监测肝功能变化，根据病情调整治疗方案。

除药物治疗外，还应积极进行肝脏保护和支持治疗，如使用肝保护药物（如美托洛尔、硫酸镁等）、补充营养、改善肝功能等。对于重症肝毒性患者，可能需要进行血浆置换、人工肝等治疗。

停药与再治疗的决策

对于肝毒性严重的患者，可能需要暂停免疫治疗。在停药期间，应积极进行肝脏保护和支持治疗，待肝功能恢复后，根据患者的具体情况决定是否重新启动免疫治疗。这一过程中，需要权衡治疗效果与肝毒性风险，制定个体化的治疗计划。

对于部分患者，在肝功能恢复后可考虑重启免疫治疗，但需要密切监测肝功能变化，及时调整治疗方案。对于肝毒性风险较高的患者，可考虑更换其他免疫治疗药物或联合其他治疗手段（如靶向治疗、放射治疗等）。

结语

免疫治疗为肝癌患者带来了新的治疗选择，但伴随的肝毒性问题不容忽视。作为医务工作者，我们应充分认识免疫治疗相关肝毒性的危害，积极开展预防性评估和风险管理。通过预防性评估、剂量调整、药物治疗和停药再治疗等综合管理策略，可以有效控制肝毒性风险，提高治疗效果，改善患者的生活质量。同时，我们应不断探索和优化肝毒性的管理方法，为肝癌患者提供更安全、更有效的治疗方案。

侯东东

北京大学首钢医院