膜性肾病治疗进展：肾脏替代治疗的角色与挑战

膜性肾病是一种以肾小球基底膜免疫球蛋白沉积为特征的肾脏疾病，其临床表现为典型的肾病综合征，包括蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症。该病的病理特征在于肾小球基底膜的异常增厚，导致肾小球滤过功能受损。近年来，随着医学技术的不断进步，膜性肾病的治疗方法也在不断发展和完善，肾脏替代治疗在其中扮演着至关重要的角色，但同时也面临着一定的挑战和难题。

首先，膜性肾病的治疗需针对其病理生理机制，包括抗凝、降脂、控制血压和减轻蛋白尿。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是控制血压和减少蛋白尿的常用药物。这两种药物通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，降低全身血压和肾小球内压，从而减少尿蛋白的排泄。然而，对于药物治疗无效或病情进展较快的患者，肾脏替代治疗成为必要的选择。

肾脏替代治疗主要分为血液透析和腹膜透析两种方式。血液透析通过体外循环清除血液中的废物和多余水分，适用于急性肾损伤或病情急剧恶化的膜性肾病患者。血液透析过程中，患者的血液通过一个半透膜与透析液进行交换，清除血液中的代谢废物和多余水分。腹膜透析则是利用腹膜作为半透膜，通过腹腔内留置的导管进行透析液的交换，适用于慢性肾衰竭患者，尤其是那些无法耐受血液透析的患者。腹膜透析具有操作简便、无需依赖透析机、对血流动力学影响较小等优点，但也存在感染、腹膜功能衰竭等潜在风险。

尽管肾脏替代治疗为膜性肾病患者提供了生命支持，但也存在一些挑战。首先，透析治疗可能导致营养不良、贫血、骨病等并发症。长期透析患者容易发生蛋白质-能量消耗，导致营养不良；透析过程中红细胞生成素的丢失可导致贫血；透析液中的钙、磷代谢紊乱可引起骨病。其次，透析患者需要长期依赖透析机，生活质量受到严重影响。透析治疗需要定期到医院进行，给患者的日常生活带来诸多不便。此外，透析治疗的费用较高，给患者及其家庭带来经济负担。

为了改善膜性肾病患者的预后，除了肾脏替代治疗外，免疫抑制治疗也发挥着重要作用。一些研究表明，糖皮质激素联合环磷酰胺等免疫抑制剂能够改善部分患者的病情。糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制作用，能够减轻肾脏炎症反应；环磷酰胺等烷化剂可抑制B细胞和T细胞的增殖，减少免疫球蛋白的产生。此外，生物制剂如利妥昔单抗等也在膜性肾病的治疗中显示出潜力。利妥昔单抗是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，能够清除产生致病性免疫球蛋白的B细胞，从而减轻肾脏损伤。

总之，膜性肾病的治疗需要综合考虑患者的病情、治疗反应和并发症风险，制定个体化的治疗方案。肾脏替代治疗在膜性肾病治疗中具有重要地位，但也面临诸多挑战。未来，随着新药物和治疗手段的不断涌现，我们有望为膜性肾病患者提供更有效的治疗选择。同时，加强患者教育、提高透析质量、合理使用免疫抑制剂等措施，也有助于改善膜性肾病患者的预后和生活质量。作为医学工作者，我们应不断探索和优化膜性肾病的治疗方案，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。

刘佃堃

南方医科大学南方医院