胃癌免疫新辅助治疗

胃癌免疫新辅助治疗：开启精准治疗新篇章

胃癌，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率和高死亡率一直对人类健康构成严重威胁。传统的治疗模式主要包括手术、放疗和化疗，虽然取得了一定的疗效，但对于晚期或复发性胃癌患者而言，治疗效果仍不尽如人意。近年来，随着肿瘤免疫治疗的飞速发展，免疫检查点抑制剂等新型药物的出现，为胃癌的治疗带来了新的曙光，特别是免疫新辅助治疗，正在逐步改变胃癌的治疗格局。

一、胃癌的生物学特性与免疫微环境

胃癌的发生发展是一个复杂的多步骤过程，涉及多种基因突变、信号通路异常以及肿瘤微环境的相互作用。胃癌的免疫微环境是一个高度复杂的生态系统，其中包含肿瘤细胞、免疫细胞（如T细胞、B细胞、巨噬细胞、树突状细胞等）、基质细胞、血管以及细胞外基质等。这些组分之间相互作用，共同影响肿瘤的生长、侵袭和转移。在胃癌的免疫微环境中，存在着多种免疫抑制机制，例如肿瘤细胞表达PD-L1等免疫检查点分子，抑制T细胞的活化和功能；肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）分泌免疫抑制性细胞因子；调节性T细胞（Tregs）抑制效应T细胞的免疫应答等。这些免疫抑制机制的存在，使得肿瘤能够逃避免疫系统的监视和清除。

二、免疫新辅助治疗的原理与优势

免疫新辅助治疗是指在手术切除肿瘤之前，给予患者免疫治疗药物，旨在通过激活患者自身的免疫系统，攻击和清除肿瘤细胞，从而缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期、提高手术切除率和病理完全缓解率（pCR），最终改善患者的长期生存预后。

免疫新辅助治疗的原理主要基于免疫检查点抑制剂的作用机制。免疫检查点是位于免疫细胞表面的分子，它们在正常生理条件下发挥着维持免疫耐受、防止自身免疫反应的作用。然而，肿瘤细胞可以利用这些免疫检查点，逃避免疫系统的攻击。免疫检查点抑制剂通过阻断这些免疫检查点分子的相互作用，解除免疫系统的“刹车”，重新激活T细胞的抗肿瘤免疫应答。目前，在胃癌领域研究较多的免疫检查点抑制剂主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。

与传统的化疗新辅助治疗相比，免疫新辅助治疗具有以下优势：

提高病理完全缓解率：研究表明，免疫新辅助治疗可以显著提高胃癌患者的病理完全缓解率，这意味着在手术切除的肿瘤组织中，没有发现活的肿瘤细胞。病理完全缓解通常与更好的预后相关。

诱导持久的抗肿瘤免疫应答：免疫治疗可以激活患者自身的免疫系统，产生持久的抗肿瘤免疫记忆，从而降低肿瘤复发的风险。

潜在的降期作用：通过免疫治疗，部分患者的肿瘤体积可以显著缩小，甚至达到降期的效果，使得原本不可手术的患者有机会接受手术治疗。

改善患者的生活质量：与化疗相比，免疫治疗的副作用通常相对较轻，患者的生活质量可能得到改善。

三、胃癌免疫新辅助治疗的临床实践与挑战

目前，胃癌免疫新辅助治疗的研究主要集中在局部晚期胃癌患者。多项临床试验正在评估不同免疫治疗方案在新辅助治疗中的疗效和安全性。一些研究已经显示出令人鼓舞的结果，表明免疫新辅助治疗可以提高病理完全缓解率和无进展生存期。

然而，胃癌免疫新辅助治疗仍面临一些挑战：

患者选择：并非所有胃癌患者都能从免疫治疗中获益。如何准确预测哪些患者对免疫治疗敏感，是当前研究的热点和难点。生物标志物，如PD-L1表达水平、微卫星不稳定（MSI）状态、肿瘤突变负荷（TMB）等，正在被积极探索，以期指导患者的选择。

最佳治疗方案：目前尚无统一的免疫新辅助治疗方案。不同的免疫检查点抑制剂、不同的联合治疗方案（如免疫治疗联合化疗、免疫治疗联合靶向治疗等）以及最佳的治疗周期和剂量，仍需进一步研究确定。

副作用管理：免疫治疗可能引起免疫相关不良事件（irAEs），虽然通常可控，但严重时可能危及生命。如何有效管理irAEs，提高治疗的安全性，是临床实践中需要关注的重要问题。

长期疗效和复发监测：免疫新辅助治疗的长期疗效和对患者总生存期的影响仍需长期随访数据来证实。同时，如何有效监测治疗后的肿瘤复发，也是需要解决的问题。

四、展望未来

尽管面临挑战，胃癌免疫新辅助治疗的未来充满希望。随着对胃癌免疫微环境和免疫治疗机制的深入了解，以及新型免疫治疗药物和联合治疗策略的不断涌现，我们有理由相信，免疫新辅助治疗将在胃癌的治疗中发挥越来越重要的作用。未来的研究将更加注重个体化治疗，通过精准的生物标志物筛选，为患者选择最合适的治疗方案，最大程度地提高疗效，改善患者的预后。同时，加强多学科协作，规范免疫新辅助治疗的临床实践，对于推动胃癌治疗的进步至关重要。

丁学伟

天津市肿瘤医院