肾小球疾病中膜性肾病的识别与早期干预

膜性肾病（MN）是一种常见的肾小球疾病，其特点是肾小球内皮细胞损伤和肾小球滤过膜的病理性改变。本文将详细介绍膜性肾病的病因、病理特点、临床表现及治疗策略，以提高人们对该病的认识和早期干预能力。

病因及发病机制 膜性肾病与免疫异常密切相关。研究发现，约70%的原发性膜性肾病患者血清中存在抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R Ab）。该抗体与肾小球足细胞上的PLA2R结合，导致足细胞损伤和足突融合，进而引发肾小球滤过膜损伤、蛋白尿等临床表现。此外，部分继发性膜性肾病与肿瘤、感染、药物等因素相关。肿瘤、感染等因素可能通过影响免疫系统，间接导致膜性肾病的发生。

病理特点 光镜下，膜性肾病的肾小球结构大致正常，少数病例可见系膜细胞和基质轻度增生。免疫荧光检查显示IgG、IgA、C3等在肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下可见肾小球基底膜上皮下电子致密物沉积，足突融合，形成"蛛网"状结构。这种结构的改变是膜性肾病特有的病理特征，有助于病理医生对膜性肾病的诊断。

临床表现 膜性肾病多见于40-60岁成人，男性多于女性。起病隐匿，主要表现为肾病综合征，包括大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（<30g/L）、水肿和高脂血症。部分患者可伴有镜下血尿、高血压等。膜性肾病进展缓慢，约1/3患者可自发缓解，1/3患者病情稳定，1/3患者逐渐进展至肾功能衰竭。因此，早期识别和干预对改善预后至关重要。

诊断 膜性肾病的诊断依据临床表现、实验室检查和肾活检结果。尿蛋白定量>3.5g/d、血浆白蛋白<30g/L可提示肾病综合征。血清PLA2R Ab检测有助于原发性膜性肾病的诊断。肾活检是确诊膜性肾病的金标准，光镜、免疫荧光和电镜检查有助于确诊和鉴别诊断。此外，对于继发性膜性肾病，还需排除肿瘤、感染、药物等因素。

治疗 膜性肾病的治疗包括对症治疗、免疫抑制治疗、支持治疗和个体化治疗方案。

(1) 对症治疗：利尿、降脂、抗凝、控制血压等。利尿药物可缓解水肿，降脂药物可改善高脂血症，抗凝药物可预防血栓形成，控制血压有助于减轻肾脏损伤。

(2) 免疫抑制治疗：糖皮质激素联合环磷酰胺、他克莫司等药物，抑制免疫反应，减轻肾小球损伤。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏作用，环磷酰胺、他克莫司等免疫抑制剂可抑制免疫反应，减轻肾小球损伤。

(3) 支持治疗：补充白蛋白、利尿、控制水肿等。对于低蛋白血症患者，可静脉补充白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，减轻水肿。利尿、控制水肿有助于改善症状。

(4) 个体化治疗：根据患者的年龄、肾功能、病情进展等因素制定个体化治疗方案。年轻患者、肾功能较好、病情进展缓慢者，可采取较为积极的治疗方案；老年患者、肾功能较差、病情进展较快者，需权衡利弊，采取较为保守的治疗方案。

总之，膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，与免疫异常密切相关。及时识别膜性肾病，明确诊断，制定个体化治疗方案，有助于控制病情进展，改善患者预后。临床上应重视膜性肾病的早期识别和干预，提高患者生活质量。对于继发性膜性肾病，还需积极治疗原发病，以减少肾脏损伤。通过多学科协作、个体化治疗，有望进一步提高膜性肾病的治疗效果，改善患者的预后。

蔡承敏

九江市中医医院北院