膜性肾病：理解肾小球毛细血管壁病变与蛋白尿的关系

膜性肾病是一种普遍存在的肾小球疾病，其发病率在全球范围内均较高。该病的病理学特征主要是肾小球毛细血管壁的异常变化，这种病理改变导致肾小球的滤过功能受损，进而引发蛋白尿。本文将深入探讨膜性肾病的病理机制，并详细解释其与蛋白尿之间的联系，以及诊断和治疗的科学方法。

膜性肾病的病理基础

肾小球是肾脏中负责过滤血液中废物和多余水分的基本单位。一个健康的肾小球由内皮细胞层、基底膜以及足细胞层组成，这些结构协同工作以维持血液的清洁和体内环境的稳定。在膜性肾病中，病变主要发生在肾小球的基底膜，尤其是足细胞足突之间的基底膜区域。这种病变导致基底膜厚度增加，足细胞足突消失，形成“空泡化”现象。这些改变破坏了肾小球的正常结构，影响了其过滤功能。

基底膜的异常增厚和足细胞足突的消失是由于免疫复合物在基底膜沉积所引起的。这些免疫复合物激活补体系统，导致炎症反应和细胞损伤。炎症反应释放的细胞因子和趋化因子吸引更多的免疫细胞，进一步加剧了炎症和组织损伤。这种病理过程不仅影响肾小球的过滤功能，还可能导致肾小球硬化和肾功能衰竭。

蛋白尿的产生机制

正常情况下，肾小球基底膜对血浆蛋白具有高度的选择性，能够阻止大分子蛋白如白蛋白的滤过。然而，在膜性肾病中，由于基底膜的病变，其选择性通透性降低，导致血浆中的蛋白质，尤其是白蛋白，被异常滤过进入原尿中，形成蛋白尿。蛋白尿是膜性肾病最显著的临床表现之一，也是评估病情严重程度的重要指标。

蛋白尿的产生不仅与基底膜的选择性通透性降低有关，还与肾小球内压力增高有关。在膜性肾病中，由于基底膜增厚和足细胞足突消失，肾小球内压力增高，导致蛋白质滤过增加。此外，炎症反应和免疫复合物沉积也可能导致肾小管损伤，影响肾小管对蛋白质的重吸收，进一步加重蛋白尿。

膜性肾病的诊断与治疗

诊断膜性肾病通常依赖于尿液检查、血液检查和肾活检。尿液检查可以发现蛋白尿的存在，血液检查可以评估肾功能和血脂水平，而肾活检则可以直接观察肾小球的病理变化，为确诊提供依据。

尿液检查是诊断蛋白尿的首要步骤。尿蛋白定量检测可以评估蛋白尿的严重程度，而尿蛋白电泳可以分析尿中蛋白质的组成，有助于确定蛋白尿的病因。血液检查包括血清肌酐、尿素氮、血尿酸等指标，可以评估肾功能的损害程度。血脂水平的检测有助于评估膜性肾病患者的心血管风险。

肾活检是确诊膜性肾病的金标准。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的病变、免疫复合物的沉积以及足细胞足突的消失等病理特征。这些病理特征有助于确诊膜性肾病，并与其他肾小球疾病进行鉴别诊断。

治疗膜性肾病的主要目标是控制病情进展，减少蛋白尿，并预防并发症。治疗策略包括药物治疗、控制并发症和生活方式干预。

药物治疗主要使用免疫抑制剂和皮质激素，以抑制异常的免疫反应，减少炎症和肾脏损伤。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、霉酚酸酯和钙调磷酸酶抑制剂等。皮质激素如泼尼松可以抑制炎症反应，减轻肾脏损伤。然而，这些药物也有一定的副作用，需要在医生的指导下合理使用。

控制并发症，如高血压、高血脂和糖尿病，可以通过药物和饮食调整来实现。高血压是膜性肾病的重要并发症，需要使用降压药物如ACEI和ARB类药物来控制。高血脂和糖尿病也需要相应的药物治疗和饮食控制。

生活方式干预包括戒烟、限制盐分摄入、保持健康体重和适量运动，这些都有助于改善肾功能和提高生活质量。戒烟可以减少肾脏的氧化应激和炎症反应，降低蛋白尿。限制盐分摄入有助于控制高血压，减轻肾脏负担。保持健康体重和适量运动可以改善胰岛素抵抗，降低心血管风险。

结语

膜性肾病是一种复杂的肾脏疾病，其病理特征与蛋白尿的发生密切相关。通过理解肾小球毛细血管壁的病变机制，我们可以更好地诊断和治疗这种疾病，帮助患者控制病情，提高生活质量。患者应遵循医嘱，积极配合治疗，并改善生活方式，以期达到最佳的治疗效果。同时，加强基础和临床研究，探索新的治疗靶点和药物，也是

何劲松

南京鼓楼医院本院