免疫治疗在胃癌二线治疗中的优化与挑战

随着医学的不断进步，胃癌的治疗策略也在不断优化。特别是在胃癌二线治疗领域，近年来的研究进展为患者带来了新的希望。本文将探讨免疫治疗在胃癌二线治疗中的优化与挑战。

胃癌是一种全球范围内常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居高不下。对于晚期胃癌患者而言，一线治疗失败后，二线治疗方案的选择至关重要。近年来，中国团队牵头的多项研究为临床实践提供了新的选择。

首先，抗血管生成联合化疗取得了新突破。FRUTIGA研究是一项III期临床试验，证实了中国原研药物呋喹替尼（VEGFR 1/2/3抑制剂）联合紫杉醇用于一线化疗失败的晚期胃癌二线治疗，可以显著延长患者生存期。该研究结果显示，联合组的无进展生存期（PFS）为5.6个月，显著优于单药紫杉醇组的2.7个月（HR 0.57，P<0.0001）。总生存期（OS）方面，联合组为9.6个月，单药组为8.4个月。后续敏感性分析显示，排除后续抗肿瘤治疗影响后，OS获益更显著（6.9个月 vs 4.8个月，HR 0.72，P=0.0422）。在有效性与安全性方面，联合组的客观缓解率（ORR）为42.5%，疾病控制率（DCR）为77.2%，均优于单药组。常见3级以上副作用为中性粒细胞减少（60%）、白细胞减少（42.9%），安全性可控。该方案已被纳入2024年CSCO胃癌诊疗指南，成为中国晚期胃癌二线治疗的新标准。

其次，针对Claudin 18.2高表达的新型抗体偶联药物（ADC）在临床试验中展现潜力。约70%-80%的胃癌患者Claudin 18.2高表达。Zolbetuximab（Claudin 18.2 ADC）在III期研究中使Claudin 18.2高表达患者的中位OS延长至14.3个月。国内团队也在开展相关临床试验，初步结果显示后线治疗的ORR达33%，DCR达70%，为Claudin 18.2阳性患者提供了新希望。

再者，免疫治疗与靶向治疗的深化探索也在进行中。双免疫联合治疗方面，CheckMate 648研究显示，纳武利尤单抗+伊匹木单抗在PD-L1 CPS≥10患者中OS达17.4个月，成为二线治疗的重要选择。抗HER2治疗方面，曲妥珠单抗联合化疗仍为HER2阳性患者的标准方案，但耐药机制及联合策略（如联合免疫治疗）的探索持续进行。其他靶点方面，FGFR抑制剂、KRAS G12C抑制剂等新型药物的临床试验正在开展，针对特定分子亚型患者的疗效值得期待。

然而，胃癌二线治疗仍面临挑战。肿瘤异质性、微卫星稳定（MSS）状态及免疫微环境抑制仍是治疗耐药的关键因素。未来，基于多组学（如ctDNA动态监测）的个体化治疗策略将成为研究热点。此外，呋喹替尼等中国原研药物正开展全球多中心研究，旨在为全球患者提供更优方案。

总结而言，胃癌二线治疗已进入"精准联合"时代，呋喹替尼联合紫杉醇的获批、Claudin 18.2 ADC的突破及免疫治疗的优化显著改善了患者预后。未来需进一步探索分子分型指导下的个体化方案，并推动中国创新药物走向国际。临床实践中，多学科协作（MDT）和临床试验参与仍是提升疗效的重要策略。

袁萍

中国人民解放军总医院第八医学中心