肝癌切除术中的术中决策：不适宜切除情况的处理

肝癌，作为全球范围内致死率极高的恶性肿瘤之一，其治疗策略的选择对于患者的生存率和生活质量具有重大影响。手术切除，作为肝癌治疗的主要手段之一，需要在术前、术中和术后各个阶段进行精确的评估和决策。本文将详细探讨肝癌切除术中的术中决策，特别是在发现不适宜切除的情况下的处理方法，为临床医生提供参考。

一、肝癌切除术的重要性及其适应症

肝癌切除术是治疗肝癌的有效手段，尤其是在早期发现肝癌的情况下。手术切除可以显著提高患者的生存率和生活质量，尤其是对于伴有肝硬化的患者。基于米兰标准，即单个肿瘤直径不超过5厘米或多发肿瘤直径总和不超过8厘米且无血管侵犯和肝外转移时，手术切除被认为是首选的治疗方式。然而，手术切除是否适宜，需要根据患者的全身状况、肿瘤的生物学特性及肝功能等多方面因素综合评估。

二、综合治疗策略的必要性

对于中晚期肝癌患者，即处于CNLCⅡb期、Ⅲa期、Ⅲb期的患者，直接手术切除的策略需要谨慎考虑。这些情况下，通常推荐以系统抗肿瘤治疗为主，例如化疗、靶向治疗和免疫治疗等，辅以手术切除、TACE（经动脉化疗栓塞）、消融治疗和放疗等多学科综合治疗策略。这种综合治疗的目的是将不可切除的肝癌转化为可切除，从而提高手术成功率和患者的生存率。综合治疗策略的选择需要基于对患者肿瘤生物学特性的深入了解，以及对患者肝功能、全身状况的全面评估。

三、术中发现不适宜切除的情况及处理

术中探查是评估肝癌手术切除可行性的重要步骤。若术中发现肿瘤侵犯重要血管、肿瘤多发且分布广泛或肝功能不足以承受手术切除等情况，此时不宜进行切除。在这种情况下，医生可以采取以下处理措施：

术中肝动脉结扎

：通过阻断肿瘤的血液供应，减缓肿瘤生长速度，为后续治疗争取时间。这种方法可以减少肿瘤的血流，降低肿瘤的活性，为患者争取更多的治疗时间和机会。

局部治疗（如消融）

：利用射频消融、微波消融或冷冻治疗等方法，直接消灭肿瘤细胞，减少肿瘤负荷。消融治疗是一种微创治疗方法，可以局部控制肿瘤的生长，减少肿瘤的复发和转移。

术中其他局部治疗措施

：包括术中放疗、术中化疗等，旨在局部控制肿瘤生长，减少术后复发风险。这些治疗措施可以与手术切除相结合，提高治疗效果，减少肿瘤的复发和转移。

四、术中决策的挑战与未来方向

术中决策对于肝癌切除手术的成功至关重要。医生需要根据患者的具体情况和肿瘤的特性，灵活调整治疗方案。未来，随着精准医疗技术的发展，如基因检测、液体活检等，将有助于更精确地评估肿瘤的生物学行为，指导术中决策。此外，人工智能和机器学习技术的应用，可以辅助医生进行更精确的术前评估和术中决策，提高手术的成功率和患者的生存率。

五、个体化治疗的重要性

个体化治疗是未来肝癌治疗的重要方向。每个患者的肿瘤生物学特性、肝功能、全身状况都有所不同，因此需要根据每个患者的具体情况制定个性化的治疗方案。这包括术前的评估、术中的决策以及术后的康复计划。个体化治疗可以提高治疗效果，减少并发症，改善患者的生活质量。

六、多学科团队合作的必要性

肝癌的治疗需要多学科团队的合作。外科医生、肿瘤内科医生、放射科医生、病理科医生等需要共同参与患者的治疗过程，共同制定治疗方案。多学科团队合作可以提高治疗的效率和效果，减少患者的治疗风险。

总结

肝癌切除术是治疗肝癌的重要手段，但面对不适宜切除的情况，需要综合考虑多种治疗策略。术中决策的灵活性和精准性对于提高手术成功率和改善患者预后具有重要意义。随着医学技术的不断进步，未来肝癌治疗将更加个体化和精准化。同时，多学科团队合作和个体化治疗将是未来肝癌治疗的重要方向。通过这些方法，我们可以更好地治疗肝癌，提高患者的生存率和生活质量。

Doctor Yu

第二军医大学第三附属医院(安亭新院)