肝癌患者免疫不良反应管理

肝癌患者免疫不良反应管理

肝癌患者在使用免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗过程中，可能会出现一系列免疫相关不良反应（irAEs），对这些不良反应的管理至关重要。本文将根据现有资料，整理出关键的管理要点，旨在为临床实践提供参考。

一、肝功能不全患者的管理

对于就诊时已存在肝功能异常的患者，首先需要明确导致肝功能异常的原因，例如病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。针对病因进行积极治疗后，待肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后，方可考虑进行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过PTCD或胆道支架解除梗阻，同样需待TBil和ALT/AST指标恢复至上述水平后，再考虑ICIs治疗。

二、甲减患者的管理

甲减患者需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，每周需复查2~6次甲状腺功能，密切监测促甲状腺激素和游离甲状腺素的水平，并结合患者的临床症状及实验室检查结果，及时调整左旋甲状腺素的用药剂量，以维持甲状腺功能的稳定。

三、HBV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者，在治疗前均应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。对于筛查结果呈阳性的患者，需应用恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦等抗病毒药物，将HBV病毒载量降低至HBV-DNA<2000IU/mL后，方可开始ICIs治疗。对于HBsAg阳性但HBV-DNA<2000IU/mL，且尚未使用抗病毒核苷（酸）类似物治疗的患者，应在开始ICIs治疗前一周或同时应用上述药物进行抗病毒治疗，以预防乙肝病毒的 reactivation。

四、HCV感染患者的管理

所有接受ICIs治疗的肝癌患者，在治疗前均应常规筛查HCV-RNA。对于筛查结果呈阳性的患者，应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎的治疗原则，给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。可选择泛基因型方案，如索磷布韦维帕他韦，或可洛派韦索磷布韦。对于基因1b型感染者，也可选择索磷布韦雷迪帕韦或艾尔巴韦格拉瑞韦。

五、常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAEs被称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH的临床表现通常不具有特异性，主要依赖实验室检查来发现。确诊通常需要依赖组织病理学检查。IMH的发生较为隐匿，患者通常无特殊临床表现或症状，也可能伴随其他消化道症状，如纳差、乏力等。实验室检查主要表现为ALT/AST升高，可能伴随或不伴随TBil/ALP升高。影像学检查通常无特征性表现，但可以通过影像学检查排除肿瘤超进展或肿瘤压迫所致的肝功能异常。

六、irAEs处理原则

糖皮质激素是治疗大多数irAEs的主要手段。在需要使用时，应尽早给予糖皮质激素治疗，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的复发，激素的减量需缓慢进行，通常需要超过4周，有时甚至需要持续6～8周或更长的时间。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗，以便进行更密切的监测和更积极的治疗。

七、随访监测

在治疗期间，需要常规定期监测患者的肝功能。对于转氨酶或胆红素升高的患者，需要进一步明确是由肝功能失代偿引起，还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，极少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后，肝功能可以恢复至基线状态。

总而言之，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测并有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。通过早期识别、及时干预和个体化管理，可以最大程度地减轻irAEs对患者生活质量的影响，提高ICIs治疗的获益。

杨华清

广元市中心医院