免疫治疗的不良反应及处理方法

免疫治疗的不良反应及处理方法

近年来，免疫治疗，特别是以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂，在实体肿瘤的治疗中取得了显著的进展。这类药物通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，为许多晚期肿瘤患者带来了新的希望。然而，免疫治疗在发挥抗肿瘤效应的同时，也可能导致免疫系统过度激活，攻击正常组织，从而引发一系列不良反应。本文将详细介绍免疫治疗相关不良反应的类型、分级以及相应的处理原则，旨在帮助临床医生和患者更好地管理和应对这些不良反应，确保治疗的顺利进行。

一、免疫治疗相关不良反应的机制

免疫检查点抑制剂的作用机制是解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，使T细胞能够识别并攻击肿瘤细胞。然而，这种激活的免疫反应并非完全针对肿瘤细胞，也可能波及正常组织，导致炎症反应和组织损伤。此外，免疫治疗还可能诱导自身抗体的产生，进一步加剧自身免疫反应。

二、常见的不良反应类型

免疫治疗相关不良反应可以累及多个系统，常见的包括：

皮肤反应：如皮疹、瘙痒、红斑、 Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）等。

胃肠道反应：如腹泻、结肠炎、肝炎等。

内分泌系统反应：如甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能不全、垂体炎、1型糖尿病等。

肺部反应：如间质性肺炎、胸腔积液等。

神经系统反应：如脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征等。

心血管系统反应：如心肌炎、心包炎等。

肾脏反应：如肾小管间质性肾炎、肾病综合征等。

其他：如血液系统异常、眼部炎症等。

三、不良反应的分级

为了更好地评估不良反应的严重程度，并指导临床处理，通常采用美国国家癌症研究所（NCI）的不良事件通用术语标准（CTCAE）进行分级。CTCAE将不良反应分为1-5级，其中：

1级：轻度，无症状或仅有轻微症状，无需特殊干预。

2级：中度，有症状，影响日常生活，需要进行对症治疗。

3级：重度，严重影响日常生活，需要住院治疗或采取紧急干预措施。

4级：危及生命，需要紧急抢救。

5级：导致死亡。

四、不良反应的处理原则

免疫治疗相关不良反应的处理原则主要包括以下几个方面：

早期识别和评估：密切监测患者的症状和体征，及时进行相关检查，以便早期发现并评估不良反应的严重程度。

对症治疗：根据不良反应的类型和严重程度，采取相应的对症治疗措施，如止泻、止吐、抗过敏等。

免疫抑制治疗：对于2级及以上的不良反应，通常需要使用糖皮质激素进行免疫抑制治疗。起始剂量和疗程应根据具体情况而定。对于激素治疗无效或病情进展的患者，可以考虑使用其他免疫抑制剂，如英夫利西单抗、吗替麦考酚酯等。

暂停或永久停药：根据不良反应的严重程度，决定是否需要暂停或永久停止免疫治疗。一般来说，对于1级不良反应，可以继续用药，但需密切观察；对于2级不良反应，应暂停用药，待症状缓解至1级以下后再考虑是否恢复用药；对于3-4级不良反应，应永久停止用药。

特殊不良反应的处理：

a. 免疫性肺炎：对于疑似免疫性肺炎的患者，应立即进行胸部影像学检查，并排除感染等其他原因。治疗上，首选高剂量糖皮质激素，必要时可加用其他免疫抑制剂。

b. 免疫性心肌炎：免疫性心肌炎是一种罕见但危及生命的不良反应。一旦确诊，应立即停药，并给予高剂量糖皮质激素和/或其他免疫抑制剂治疗。

c. 免疫性内分泌疾病：对于免疫性甲状腺功能异常，可以根据甲状腺功能水平给予甲状腺激素或抗甲状腺药物治疗。对于免疫性肾上腺皮质功能不全，需要长期补充糖皮质激素。对于1型糖尿病，需要终身胰岛素治疗。

五、患者教育与管理

患者教育在免疫治疗不良反应的管理中至关重要。医护人员应向患者详细解释免疫治疗的潜在风险和不良反应，告知患者如何识别和报告不良反应，以及在出现不良反应时应采取的措施。同时，应鼓励患者积极参与治疗决策，与医护人员共同制定个体化的治疗方案。

六、结语

免疫治疗作为一种新兴的肿瘤治疗手段，为实体肿瘤患者带来了新的希望。然而，免疫治疗相关不良反应的发生也给临床医生和患者带来了挑战。通过早期识别、准确评估和及时处理，大多数不良反应是可以控制的。未来，随着对免疫治疗机制的深入研究和临床经验的不断积累，我们有理由相信，免疫治疗相关不良反应的管理将更加精细化和个体化，从而更好地保障患者的治疗效果和生活质量。

孙亚军

华中科技大学同济医学院附属协和医院金银湖院区