膜性肾病病理及诊断

膜性肾病（Membranous Nephropathy, MN）是一种以肾小球基底膜（GBM）增厚和免疫复合物沉积为特征的肾小球疾病。它在全球范围内是导致成人肾病综合征的常见原因之一，尤其是在西方国家。本文将对膜性肾病的病理机制、诊断方法和治疗策略进行深入探讨。

一、病理机制

膜性肾病的病理特征是肾小球基底膜的增厚，这通常与免疫复合物的沉积有关。这些沉积物主要位于肾小球的上皮侧，导致肾小球滤过膜的电荷屏障和大小屏障功能受损，从而引起蛋白尿。膜性肾病的发病机制复杂，涉及多种因素：

自身免疫反应

：自身免疫反应在膜性肾病的发病中起着核心作用。抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R抗体）是膜性肾病的特异性标志物，它们能够与肾小球足细胞上的磷脂酶A2受体结合，导致足细胞损伤和肾小球基底膜的病理改变。

遗传因素

：某些遗传变异可能增加个体发展膜性肾病的风险。例如，人类白细胞抗原（HLA）系统内的某些等位基因与膜性肾病的易感性有关。

环境因素

：包括感染、药物、毒素暴露等，可能触发或加剧自身免疫反应，导致膜性肾病的发生。

二、诊断方法

膜性肾病的诊断需要综合多种检查结果，以确保准确诊断和及时治疗。

尿液检查

：尿液检查是发现膜性肾病的初步步骤。持续性蛋白尿是膜性肾病的典型表现，尿蛋白定量通常大于3.5g/24小时。此外，尿沉渣检查可能显示脂尿和/或血尿。

血液检查

：血浆白蛋白降低和胆固醇升高是膜性肾病的常见实验室表现。抗PLA2R抗体的检测对于诊断原发性膜性肾病具有重要价值，其阳性结果支持膜性肾病的诊断。

肾脏超声

：肾脏超声检查可以评估肾脏的大小和形态，排除肾结石、肾囊肿等其他肾脏疾病，为进一步的诊断提供参考。

肾活检

：肾活检是确诊膜性肾病的金标准。通过光镜检查，可以观察到肾小球基底膜的增厚；免疫荧光检查显示免疫球蛋白和补体成分的沉积；电镜检查则可以揭示免疫复合物的超微结构。

三、治疗策略

膜性肾病的治疗目标是减少尿蛋白、控制高血压、延缓肾功能恶化。治疗方法应根据患者的具体情况制定个性化方案：

药物治疗

：药物治疗是膜性肾病治疗的主要手段。利尿剂和ACE抑制剂或ARB类药物可以控制高血压和减少尿蛋白。对于有免疫反应的患者，免疫抑制治疗如糖皮质激素和环磷酰胺等可以抑制免疫反应，减轻肾脏炎症。

支持治疗

：包括低蛋白饮食、控制血压、避免肾毒性药物等，以减轻肾脏负担。这些措施对于改善患者的生活质量和延缓肾功能恶化具有重要意义。

新型治疗

：近年来，针对PLA2R抗体的靶向治疗药物正在研究中，这些药物可能通过阻断PLA2R抗体与磷脂酶A2受体的结合，从而减轻肾脏损伤。这些新疗法有望为膜性肾病的治疗提供更多选择。

终末期肾病治疗

：对于肾功能严重受损的患者，可能需要血液透析或肾脏移植。这些治疗手段可以替代受损的肾功能，维持患者的生命。

总结，膜性肾病是一种复杂的肾脏疾病，其病理机制和诊断方法需要综合多种检查结果。治疗上，应根据患者的具体情况制定个性化方案，以期达到最佳的治疗效果。随着对膜性肾病病理机制的深入了解和新治疗手段的开发，患者的预后有望得到进一步改善。

曾辉

梅州市人民医院