免疫治疗中irAEs对肝癌患者治疗策略的影响

肝癌作为一种全球范围内致死率较高的恶性肿瘤，近年来免疫检查点抑制剂（ICIs）的应用为肝癌患者带来了新的治疗希望。然而，在治疗过程中，免疫相关不良反应（irAEs）的管理成为了临床治疗中不可忽视的一环。本文将详细介绍irAEs对肝癌患者治疗策略的影响，并探讨相应的管理要点。

肝功能不全患者的管理

在免疫治疗中，肝功能不全是一个重要的考量因素。对于就诊时已存在肝功能异常的患者，首先需要识别导致肝功能异常的原因，包括病毒性肝炎、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等。针对这些原因进行积极治疗后，待肝功能恢复至TBil<1.5倍正常值上限，ALT/AST<3倍正常值上限后，才考虑进行ICIs治疗。对于梗阻性黄疸的患者，可通过PTCD或胆道支架解除梗阻，并在肝功能指标达到上述标准后才考虑ICIs治疗。

甲减患者的管理

甲减患者在免疫治疗前需明确病因，并接受甲状腺激素替代治疗。治疗期间，需要每周复查2至6次甲状腺功能，监测促甲状腺激素和游离甲状腺素，结合患者症状及实验室检查结果调整左旋甲状腺素用药剂量。

HBV感染患者的管理

所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV-DNA。对于阳性患者，需应用抗病毒药物降低病毒载量至HBV-DNA<2000IU/mL后再开始治疗。对于HBsAg阳性且HBV-DNA<2000IU/mL的患者，应在使用ICIs治疗前1周或同时应用抗病毒核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗。

HCV感染患者的管理

同样，所有行ICIs治疗的肝癌患者应在治疗前常规筛查HCV-RNA。阳性患者应在ICIs治疗的同时，按照慢性丙型病毒性肝炎治疗原则给予直接抗病毒药物（DAAs）治疗12周。

常见临床表现及管理

ICIs引起的肝脏irAE称为免疫介导的肝炎（IMH）。IMH无特征性表现，主要依赖实验室检查发现，确诊依赖组织病理学检查。IMH发生较为隐匿，通常无特殊临床表现或症状，也可伴随其他消化道症状，如纳差、乏力等。实验室检查表现为ALT/AST升高，伴或不伴TBil/ALP升高。

irAEs处理原则

糖皮质激素是大部分irAEs治疗的主要手段，在需要使用时应早期给与，延迟使用可能会影响部分irAEs的转归。为了防止irAEs的反复，激素减量需缓慢进行，一般需>4周，有时持续6～8周或更长。对于心脏、肺、肝等重要器官的严重irAEs，建议停用ICIs并住院治疗。

随访监测

治疗期间需常规定期监测患者的肝功能，对于转氨酶或胆红素升高的患者，需进一步明确是肝功能失代偿引起还是由肝脏肿瘤本身进展导致。ICIs相关的肝脏损伤通常预后良好，较少情况下可能引起肝衰竭和死亡。多数患者经过对症治疗并停药1～3个月后肝功能恢复至基线状态。

综上所述，肝癌患者在接受ICIs治疗时，必须密切监测和有效处理可能出现的irAEs，以确保治疗的安全性和有效性。对于发生G3及以上免疫不良反应的患者，应立即停用ICIs，并根据irAEs的类型和严重程度，采取相应的治疗措施，包括但不限于糖皮质激素治疗、支持性治疗和对症处理。同时，对于患者的整体新辅助治疗策略和患者依从性，irAEs的管理具有重要影响，需要综合考虑患者的具体情况，制定个体化的治疗方案。

李鸣杰

云南省肿瘤医院