膜性肾病的诊疗

膜性肾病是一种发病率较高的原发性肾小球疾病，以肾小球基底膜的增厚和免疫球蛋白沉积为特征。该疾病可导致严重的蛋白尿，进而影响肾功能，甚至发展为肾功能衰竭。为了帮助患者和医疗工作者更好地理解和应对这一疾病，本文将详细解析膜性肾病的诊断、治疗策略及预后管理。

一、膜性肾病的诊断

膜性肾病的诊断是一个综合性过程，涉及临床表现、实验室检查和肾活检等多个方面。

临床表现

：膜性肾病的主要症状包括蛋白尿、水肿和肾功能减退。蛋白尿是膜性肾病最常见的症状之一，表现为尿液中蛋白质含量异常增多，尤其是白蛋白。水肿则多发生在眼睑、双下肢等部位，严重时可能导致腹水和胸水。肾功能减退可能表现为血清肌酐和尿素氮水平的升高。

实验室检查

：包括尿蛋白定量、血浆蛋白水平测定、血清肌酐和尿素氮测定等。尿蛋白定量是评估蛋白尿程度的重要指标，通常采用24小时尿蛋白定量或尿蛋白/肌酐比值（ACR）来评估。血浆蛋白水平测定有助于了解患者是否存在低蛋白血症，即血浆白蛋白水平低于正常值。血清肌酐和尿素氮测定则用于评估肾功能状态。

肾活检

：肾活检是确诊膜性肾病的金标准。通过光镜、免疫荧光和电镜检查，可以观察到肾小球基底膜的增厚、免疫球蛋白沉积等病理改变。免疫荧光检查可发现IgG和C3在肾小球基底膜的沉积，而电镜检查则可观察到上皮侧的免疫复合物沉积。

二、膜性肾病的治疗策略

治疗膜性肾病的目标是减少尿蛋白排放，延缓肾功能的进一步损害，并改善患者的生活质量。治疗策略可分为非药物治疗和药物治疗两大部分。

非药物治疗

：包括生活方式的调整和饮食控制。患者需限制钠盐摄入，以减少水肿；同时，根据尿蛋白丢失的情况调整蛋白质摄入，以避免营养不良。此外，患者还应戒烟、限制饮酒、保持适量运动等，以降低心血管疾病的风险。

药物治疗

：药物治疗包括使用免疫抑制剂、糖皮质激素和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。

免疫抑制剂和糖皮质激素

：用于抑制病理性免疫反应，减少蛋白尿。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、麦考酚酸酯等，糖皮质激素如泼尼松。这类药物可抑制免疫细胞的活化，减少免疫复合物的形成和沉积，从而减轻肾小球的炎症反应和损伤。

ACEI和ARB

：通过降低肾小球内压、减少蛋白尿来保护肾功能。ACEI如贝那普利、依那普利等，ARB如洛卡特普、厄贝沙坦等。这类药物可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活，降低肾小球内压，减轻蛋白尿，从而延缓肾功能的进展。

其他治疗

：对于部分难治性膜性肾病患者，可考虑使用利妥昔单抗等生物制剂，通过清除致病性B细胞来抑制免疫反应。此外，对于合并高脂血症的患者，可使用他汀类药物来降低血脂水平，减轻肾脏的负担。

三、膜性肾病的预后管理

预后管理是膜性肾病治疗的重要组成部分，包括定期监测、生活方式干预和药物治疗等多个方面。

定期监测

：患者需要定期监测肾功能和尿蛋白水平，以及血压控制情况。肾功能指标包括血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率等，尿蛋白水平可通过24小时尿蛋白定量或ACR来评估。血压控制对于延缓肾功能进展至关重要，目标血压应控制在130/80mmHg以下。

生活方式干预

：患者应避免使用可能加重肾脏负担的药物，如非甾体抗炎药等。此外，患者还应保持良好的生活习惯，如戒烟、限制饮酒、保持适量运动等，以降低心血管疾病的风险。

药物治疗

：对于病情难以控制的患者，可能需要调整药物治疗方案。如增加免疫抑制剂的剂量、更换其他类型的免疫抑制剂或生物制剂等。对于合并高脂血症、高血压等并发症的患者，还需使用他汀类药物、ACEI/ARB等药物进行综合治疗。

肾脏替代治疗

：对于病情进展至终末期肾病（ESRD）的患者，可能需要考虑肾脏替代治疗，如血液透析或肾移植。

冯炜

广西医科大学第一附属医院