急性髓系白血病移植后复发治疗

急性髓系白血病（AML）是一种侵袭性血液肿瘤，以髓系前体细胞异常增殖为特征。对于许多AML患者而言，异体造血干细胞移植（HSCT）是唯一能够实现长期无病生存的潜在疗法。然而，移植后复发仍是影响患者预后的主要障碍，治疗上面临诸多挑战。本文将探讨AML移植后复发的药物治疗策略。

复发机制

AML移植后复发与多种因素相关，包括微小残留病（MRD）的持续存在、供者T细胞的移植物抗白血病效应（GVL）减弱以及白血病干细胞的耐药性。MRD是指在移植后血液或骨髓样本中检测到的低水平白血病细胞，是复发的强预测因子。GVL是指供者T细胞识别并清除白血病细胞的能力，与移植物抗宿主病（GVHD）共同调节，平衡抗白血病效应与GVHD风险。白血病干细胞的耐药性则涉及多种机制，包括药物代谢酶的上调、药物外排泵的过表达以及信号传导通路的激活。

药物治疗策略

强化化疗 对于移植后早期复发的AML患者，可考虑采用强化化疗方案，如FLAG（氟达拉滨、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子）或CLAG（克拉屈滨、阿糖胞苷、粒细胞集落刺激因子）。这些方案旨在快速降低白血病负荷，为后续治疗创造条件。然而，强化化疗的缓解率有限，且与严重毒性相关。

靶向治疗 靶向治疗通过特异性抑制白血病细胞的关键信号通路，有望提高疗效并减少毒性。例如，FLT3抑制剂（如米哚妥林、吉特替尼）可用于FLT3突变的AML患者；IDH1/2抑制剂（如艾伏尼布、恩西替尼）可用于IDH1/2突变的AML患者。这些药物可作为单药治疗，或与化疗、免疫治疗等联合应用。

免疫治疗 免疫治疗通过激活或增强机体的抗白血病免疫反应，包括供者淋巴细胞输注（DLI）、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗、双特异性抗体等。DLI可增强GVL效应，但存在诱发GVHD的风险。CAR-T治疗通过改造患者T细胞，使其特异性识别并杀伤白血病细胞，但制备过程复杂，且可能发生严重毒性。双特异性抗体如CD3×CD123双抗，可同时结合T细胞和白血病细胞，促进T细胞介导的杀伤，但免疫原性较强。

维持治疗 对于部分缓解或完全缓解的患者，可考虑维持治疗以延长缓解期。常用的维持治疗药物包括阿扎胞苷、地西他滨等去甲基化药物，以及维奈克拉等BCL-2抑制剂。维持治疗可降低MRD水平，延缓复发，但需权衡疗效与毒性。

新药临床试验 对于缺乏标准治疗方案的患者，可考虑参加新药临床试验。近年来，多项针对AML的新药研究取得进展，如Hedgehog通路抑制剂、CD47单抗、FLT3/CD3双抗等。这些新药有望为复发AML患者提供更多治疗选择。

个体化治疗

AML移植后复发的治疗需综合考虑患者的年龄、体能、合并症、疾病特征、既往治疗反应等因素，制定个体化方案。对于部分高风险患者，可考虑二次移植；对于部分低风险患者，可考虑减低强度的移植方案。此外，治疗过程中需密切监测MRD水平，指导治疗决策。

总之，AML移植后复发的治疗仍面临诸多挑战。未来需进一步探索复发机制，开发新药，优化治疗方案，以改善患者预后。多学科团队合作、个体化治疗、新药临床试验是提高疗效的关键。

刘艳芬

唐山市中心医院