帕博利珠单抗：乳腺癌患者的个体化治疗新选择

近年来，随着医学研究的不断深入，乳腺癌治疗领域取得了显著进展，其中免疫治疗作为新兴的治疗手段，为乳腺癌患者带来了新的治疗希望。帕博利珠单抗（Pembrolizumab），作为一种免疫检查点抑制剂，在乳腺癌治疗中显示出了巨大的潜力和前景。本文将详细探讨帕博利珠单抗在乳腺癌治疗中的作用机制、适应症、PD-L1检测的重要性、合理用药以及不良反应，以期为乳腺癌患者的个体化治疗提供参考。

帕博利珠单抗的作用机制

帕博利珠单抗是一种人源化的PD-1单克隆抗体，其主要作用机制是通过抑制PD-1与其配体PD-L1的结合，解除肿瘤细胞对T细胞的免疫逃逸。在正常情况下，PD-1/PD-L1信号通路在维持自身免疫耐受、防止自身免疫反应中发挥重要作用。然而，在肿瘤微环境中，肿瘤细胞通过高表达PD-L1与T细胞表面的PD-1结合，抑制T细胞的活化和增殖，从而逃避免疫系统的监视和清除。帕博利珠单抗通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，恢复T细胞对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，发挥抗肿瘤作用。

帕博利珠单抗的适应症

帕博利珠单抗在乳腺癌治疗中的适应症主要集中在早期高危三阴性乳腺癌（TNBC）患者。三阴性乳腺癌是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性的乳腺癌，占所有乳腺癌的15%~20%。由于缺乏明确的治疗靶点，TNBC患者预后较差，对传统化疗的响应也相对较低。帕博利珠单抗联合化疗作为新辅助治疗，并在手术后继续帕博利珠单抗单药辅助治疗，已被证实对经充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1综合阳性评分（CPS）≥20的早期高危TNBC患者具有显著疗效。这种治疗策略不仅提高了患者的病理完全缓解率（pCR），还可能改善患者的预后。

PD-L1检测的重要性

PD-L1检测是评估患者是否适合接受帕博利珠单抗治疗的关键步骤。PD-L1的表达水平与帕博利珠单抗的疗效密切相关。研究表明，PD-L1高表达的TNBC患者接受帕博利珠单抗治疗的疗效更佳，病理完全缓解率更高。因此，对于早期高危TNBC患者，进行PD-L1的检测是个体化治疗的重要组成部分。目前，PD-L1检测的方法主要有免疫组织化学（IHC）法和免疫荧光法，其中IHC法更为常用。PD-L1的表达水平通常以肿瘤细胞阳性率（TPS）或综合阳性评分（CPS）来表示，CPS包括肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的PD-L1阳性率。对于帕博利珠单抗治疗，CPS≥20的TNBC患者被认为是潜在的获益人群。

帕博利珠单抗的合理用药

合理用药是确保帕博利珠单抗疗效和患者安全的关键。在实际临床应用中，医生需要根据患者的具体情况，如肿瘤的PD-L1表达水平、患者的基线状况、化疗方案的选择等因素，综合评估并制定个体化的治疗方案。此外，患者在治疗过程中应定期进行评估，以监测疗效和不良反应，及时调整治疗方案。对于PD-L1高表达的TNBC患者，帕博利珠单抗联合化疗作为新辅助治疗，可提高病理完全缓解率；对于手术后仍有残留病灶的患者，帕博利珠单抗单药辅助治疗可进一步巩固疗效。在治疗过程中，应密切监测患者的免疫相关不良反应，并及时采取相应的管理措施。

帕博利珠单抗的不良反应

虽然帕博利珠单抗具有较好的疗效，但其也可能导致一些免疫相关不良反应，如皮疹、肝炎、肺炎、肠炎、内分泌异常等。这些不良反应通常与免疫检查点抑制剂的机制有关，即通过激活免疫系统攻击肿瘤细胞，同时也可能攻击正常组织。因此，在治疗过程中需要密切监测患者的不良反应，并及时采取相应的管理措施。对于轻度不良反应，可采取对症治疗；对于中重度不良反应，可能需要暂停或减量帕博利珠单抗，并给予激素治疗。在治疗过程中，应充分权衡疗效和安全性，为患者制定最佳的治疗方案。

结论

帕博利珠单抗作为一种新兴的免疫治疗药物，在早期高危三阴性乳腺癌患者的个体化治疗

张永春

青岛大学附属医院市南院区