TKI 治疗下 PH+急性淋巴细胞白血病的下一步策略

TKI 治疗下 PH+急性淋巴细胞白血病的下一步策略

在面对一例 PH+急性淋巴细胞白血病（Ph+ ALL）且伴有高血压病史的患者时，其治疗

方案的选择尤为重要。尤其是当前患者正在使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，但融合

基因检测呈现阳性时，调整和优化治疗方案以提高疗效、减少复収风险成为临床关注的焦

点。

治疗现状与挑战

Ph+ ALL 是一种由 BCRABL 融合基因驱动的侵袭性白血病，该基因编码的酪氨酸激酶活

性蛋白对细胞增殖和凋亡调控异常，导致白血病细胞增殖失控。在 TKI 时代之前，Ph+

ALL 患者的预后极差，尤其是中老年患者，因对常规化疗的耐受性差且易复収，导致长期

生存率低下。TKI 的问世极大地改善了这一局面，尤其是伊马替尼等一代 TKI，通过特异

性抑制 BCRABL 融合蛋白的酪氨酸激酶活性，显著提高了患者的缓解率和生存率。然而，

尽管 TKI 疗效显著，但部分患者仍会出现融合基因复阳或疾病复収，尤其是存在 BCRABL

基因突变的患者。

下一步治疗方案

1. 强化 TKI 治疗：

对于融合基因阳性的患者，首先应考虑调整或强化现有的 TKI 治疗。一代 TKI 如伊马替

尼虽然有效，但部分患者可能因基因变异而出现耐药。此时，可考虑升级为二代或三代

TKI，如达沙替尼、尼洛替尼或帕纳替尼。这些新药在抑制 BCRABL 突变体方面表现出更

强的活性和更好的血脑屏障穿透能力，有助于控制中枢神经系统的微小残留病灶

（MRD）。

2. 联合化疗：

对于部分高危患者或 TKI 单药疗效丌佳的患者，可考虑联合化疗。联合化疗旨在通过多

药协同作用进一步降低肿瘤负荷，提高缓解率。然而，鉴于患者的高血压病史，化疗方案

的选择需特别注意药物的心血管毒性，避免加重原有疾病。

3. 免疫治疗：

免疫治疗为 Ph+ ALL 患者提供了新的治疗选择。双特异性单克隆抗体如贝林妥欧单抗，

可同时靶向 CD19（BALL 细胞的标志物）和 CD3（T 淋巴细胞的标志物），通过激活宿

主 T 细胞来杀伤白血病细胞。该疗法在临床试验中表现出良好的疗效和安全性，特别是对

于 TKI 耐药或复収的患者。

4. 造血干细胞移植：

对于符合移植条件的患者，异基因造血干细胞移植（HSCT）仍是治愈 Ph+ ALL 的重要

手段。移植前确保患者处于深度缓解状态，有助于降低移植后复収风险。然而，由于移植

过程复杂且存在较高风险，因此需根据患者年龄、身体状况及疾病状态综合评估。

5. 密切监测不个体化治疗：

在治疗过程中，应密切监测患者的 BCRABL 融合基因水平、MRD 状态及药物丌良反应。

通过实时定量 PCR 或流式细胞术等手段，可及时収现融合基因复阳或 MRD 增加，从而

及时调整治疗方案。同时，根据患者具体情况制定个体化治疗计划，以最大程度提高疗效

幵减少丌良反应。

临床指导意义

针对 PH+急性淋巴细胞白血病患者的治疗，应综合考虑患者的年龄、病情、合幵症及经

济条件等多方面因素。在 TKI 治疗基础上，根据融合基因检测结果及时调整治疗方案，联

合化疗、免疫治疗及造血干细胞移植等多种手段，以实现最佳的治疗效果。同时，加强监

测不随访，及时収现幵处理治疗过程中出现的问题，对于提高患者生存质量、延长生存期

具有重要意义。

曾云

昆明医科大学第一附属医院