合理用药方向：钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂、JAK 抑制剂在类风湿关节炎特 殊人群中的选用

合理用药方向：钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂、JAK 抑制剂在类风湿关节炎特 殊人群中的选用

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一种慢性全身性炎症性自身免疫病，主要累及 软骨、关节滑膜及骨质，导致骨质破坏、关节畸形，甚至残疾，严重影响患者的生活质量。 针对 RA 的治疗，钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、生物制剂及 JAK 抑制剂是近年来重要的治疗手 段。然而，在特殊人群中，如老年人、肝肾功能不全者、合并感染者等，这些药物的选用需 更加谨慎。本文将从合理用药的角度出发，探讨这三类药物在 RA 特殊人群中的选用策略。

一、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）

钙调磷酸酶抑制剂，主要包括环孢素 A 和他克莫司，属于强效免疫抑制剂。它们通过抑制 细胞内钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素-2（IL-2）释放，从而抑制 T 淋巴细胞活化增殖及 多种促炎细胞因子的转录，达到治疗 RA 的目的。

特殊人群选用策略：

1. 老年人：老年人肝肾功能减退，对药物的代谢和排泄能力降低，因此使用 CNI 时应减量 并密切监测肝肾功能。 2. 肝肾功能不全者：重度肾功能不全（估算肾小球滤过率<30ml/(min·1.73m²)）者慎用环 孢素 A 和他克莫司，因它们可加重肝肾功能损伤。 3. 合并感染者：CNI 可增加细菌、真菌、病毒等感染的风险，故 RA 伴严重活动性感染者慎 用。 4. 药物相互作用：正在使用氨基糖苷类药物、环丙沙星、万古霉素等药物的患者，使用 CNI 可能增加肾毒性风险；与钙通道阻滞剂、地高辛等药物合用可能影响代谢，需调整剂量。

注意事项： - CNI 常见的不良反应包括胃肠道反应、高血压、高血糖、血脂异常等，需定期监测相关指 标。 - 环孢素 A 还可能引起牙龈增生、多毛等副作用，他克莫司则可能引起神经毒性。

二、生物制剂

生物制剂通过靶向特定的细胞因子或细胞表面分子，阻断炎症通路，从而达到治疗 RA 的目 的。常用的生物制剂包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（如依那西普、阿达木单抗）、 白细胞介素-6 受体（IL-6R）抑制剂（如托珠单抗）等。

特殊人群选用策略：

1. 老年人：生物制剂在老年 RA 患者中的疗效和安全性已得到验证，但需注意潜在感染风险。 2. 肝肾功能不全者：多数生物制剂经肝脏代谢和肾脏排泄，肝肾功能不全者需调整剂量或 选用不经肝肾代谢的生物制剂。 3. 合并感染者：生物制剂可能增加感染风险，尤其是结核感染，因此在使用前应排除活动 性结核感染。

注意事项： - 生物制剂具有快速抗炎和降低疾病活动度的优势，但需长期注射，治疗成本较高。 - 部分生物制剂可能引起注射部位反应、过敏反应等副作用，需密切观察。

三、JAK 抑制剂

JAK 抑制剂通过抑制 Janus 激酶（JAK）的活性，阻断细胞因子信号转导，从而抑制炎症反应。 目前常用的 JAK 抑制剂包括托法替布、巴瑞替尼等。

特殊人群选用策略：

1. 老年人：JAK 抑制剂在老年 RA 患者中的疗效和安全性良好，但需关注潜在的心血管风险 和感染风险。 2. 肝肾功能不全者：轻至中度肝肾功能不全者无需调整剂量，重度肝肾功能不全者需谨慎 使用。 3. 合并感染者：JAK 抑制剂不推荐用于活动性结核病患者，因可能增加感染风险。

注意事项： - JAK 抑制剂可能引起严重感染、恶性肿瘤、血栓等副作用，需定期监测相关指标。 - 与某些药物如 CYP3A4 诱导剂或抑制剂合用时，需调整剂量以避免药物相互作用。

结语

在 RA 特殊人群的治疗中，钙调磷酸酶抑制剂、生物制剂及 JAK 抑制剂的选用需综合考虑患 者的年龄、病情严重程度、肝肾功能、合并症及药物相互作用等因素。医生应根据患者的具 体情况制定个体化的治疗方案，并在治疗过程中密切监测病情变化及药物不良反应，确保治 疗的安全性和有效性。同时，患者也应积极配合医生的治疗建议，按时服药、定期复查，共 同管理疾病，提高生活质量。

陈伟钱

浙江大学医学院附属第一医院庆春院区