甲状腺功能异常与肾癌免疫治疗：临床管理指南

免疫检查点抑制剂（ICPis）在肾癌治疗中展现的突破性疗效，为患者带来了新的希望。然而，随之而来的免疫相关不良反应（irAEs），尤其是甲状腺功能异常，对患者的治疗和生活造成了影响。本文将详细探讨ICPis相关甲状腺功能异常的机制、临床表现、评估监测以及处理策略，以期为临床医生提供指导，增强治疗的安全性和有效性。

ICPis相关甲状腺功能异常的机制

ICPis通过阻断PD-1/PD-L1或CTLA-4通路，激活T细胞，从而增强机体对肿瘤的免疫反应。然而，这种激活可能对正常组织造成误伤，尤其是甲状腺。ICPis诱导的自身免疫性甲状腺炎可能导致甲状腺滤泡细胞被破坏，引起甲状腺激素水平异常变化。研究表明，这种免疫介导的炎症反应与甲状腺功能异常的发生密切相关。

甲状腺功能异常的临床表现

ICPis相关的甲状腺功能异常主要表现为甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减）。甲亢患者可能会出现心悸、多汗、体重下降等症状，而甲减患者则可能表现为乏力、怕冷、便秘等。此外，部分患者可能会经历无痛性甲状腺炎，其特征为甲状腺肿大伴随发热和肌痛，这些症状可能对患者的生活质量造成显著影响。

甲状腺功能评估和监测

对于接受ICPis治疗的肾癌患者，定期评估甲状腺功能至关重要。建议在治疗前、治疗中和治疗后进行评估，包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）等指标。一旦发现甲状腺功能异常，应进一步检测甲状腺自身抗体，如抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb），以明确病因。

甲状腺功能异常的处理

对于ICPis引起的甲状腺功能异常，应及时采取相应的治疗措施：

甲状腺功能亢进

：可使用β受体阻滞剂和抗甲状腺药物控制症状，必要时可考虑激素治疗。β受体阻滞剂如普萘洛尔可以缓解心悸、震颤等交感神经兴奋症状。抗甲状腺药物如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶可以减少甲状腺激素的合成和释放，控制甲亢症状。

甲状腺功能减退

：可采用左旋甲状腺素替代治疗，并定期监测TSH水平，以调整药物剂量。左旋甲状腺素是治疗甲减的主要药物，能够有效纠正甲状腺激素水平，改善甲减症状。

无痛性甲状腺炎

：可使用非甾体抗炎药和糖皮质激素控制炎症反应。非甾体抗炎药如布洛芬可以缓解发热和肌痛等症状。糖皮质激素如泼尼松可以抑制炎症反应，减轻甲状腺肿大和疼痛。

ICPis剂量调整和停药

对于甲状腺功能异常较为严重的患者，医生可根据具体情况考虑暂停或减少ICPis剂量，待甲状腺功能恢复后再考虑重启治疗。若甲状腺功能异常持续恶化，可能需要永久停用ICPis。在这种情况下，医生需要权衡ICPis的疗效与甲状腺功能异常带来的风险，制定个体化的治疗方案。

结论

对于接受ICPis治疗的肾癌患者，甲状腺功能异常的监测和管理至关重要。通过及时的评估和干预，可以降低irAEs的风险，提高免疫治疗的安全性和有效性，改善患者的生活质量和预后。临床医生需要充分理解ICPis相关甲状腺功能异常的特点，并制定个体化的管理策略，以实现精准治疗。通过这些措施，我们可以为肾癌患者提供更安全、更有效的治疗方案，帮助他们战胜病魔，重拾健康生活。

李明利

邯郸市第一医院总院区