肝癌术后免疫治疗：疗效与不良反应的综合考量

肝癌术后免疫治疗是一种新兴的治疗手段，它通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别并攻击癌细胞，旨在提升患者的生存率和无病生存期。本文将深入探讨免疫治疗的作用机制、适应症、疗效及其可能的不良反应，以及个体化治疗和不良反应管理的挑战。

免疫治疗的作用机制主要涉及两种途径：一种是通过免疫检查点抑制剂阻断癌细胞逃避免疫监视的信号通路，另一种是通过细胞免疫疗法，如CAR-T细胞疗法，直接增强免疫细胞对癌细胞的攻击力。免疫检查点抑制剂主要针对PD-1/PD-L1通路，通过抑制PD-1与其配体PD-L1的结合，解除免疫逃逸，恢复T细胞对肿瘤细胞的杀伤功能。而CAR-T细胞疗法则是通过基因工程技术改造患者的T细胞，使其表面表达特定的嵌合抗原受体（CAR），能够特异性识别并杀伤肿瘤细胞。这些治疗手段在理论上能够针对广泛的肿瘤类型，包括肝癌。

适应症方面，免疫治疗主要适用于已经进行手术切除但仍存在复发风险的肝癌患者，或者那些无法通过手术切除的晚期肝癌患者。在这些患者中，免疫治疗能够作为辅助治疗手段，减少复发风险，延长生存期。根据临床研究，对于不可切除的晚期肝癌患者，免疫治疗联合靶向治疗能够显著提高客观缓解率和总生存期。

疗效方面，免疫治疗在一些肝癌患者中显示出显著的治疗效果，尤其是在PD-L1高表达的患者中。然而，并非所有患者都能从免疫治疗中获益，疗效存在个体差异。这可能与肿瘤微环境、患者免疫状态等因素有关。因此，医生在治疗前需要对患者进行精准评估，如检测PD-L1表达水平、微卫星不稳定性（MSI）状态等生物标志物，以确定最适合的治疗方案。

不良反应的管理是免疫治疗中的一个挑战。由于免疫治疗增强了免疫系统的活性，可能会引起免疫相关的不良反应，如皮疹、胃肠道反应、肝脏毒性等。这些不良反应需要及时识别和管理，以保障患者的安全。对于常见的皮疹和胃肠道反应，可以给予相应的对症治疗。而对于严重的免疫相关不良反应，如免疫性肝炎、肺炎等，则需要暂停免疫治疗，并给予激素等免疫抑制剂治疗。

总的来说，肝癌术后免疫治疗是一个充满潜力的治疗领域，但在临床实践中仍需对疗效和不良反应进行综合考量。个体化治疗和不良反应的管理是提升免疫治疗安全性和有效性的关键。随着研究的深入，未来免疫治疗有望为肝癌患者带来更多的治疗选择和更好的预后。同时，我们也需要关注免疫治疗与其他治疗手段的联合应用，如与靶向治疗、放疗等的联合，可能会产生协同效应，进一步提高治疗效果。此外，探索新的免疫治疗靶点和策略，如肿瘤疫苗、双特异性抗体等，也是未来研究的重要方向。通过多方面的努力，我们期待免疫治疗能够为肝癌患者带来更多的希望和获益。

张尊义

华中科技大学同济医学院附属同济医院主院区