1. 肺癌晚期患者基因检测显示无敏感突变时，一线治疗应优先选择免疫联合化疗还是单纯化疗？各自的获益与风险如何？

肺癌晚期患者基因检测显示无敏感突变时，一线治疗应优先选择免疫联合化疗还是单纯化疗？各自的获益与风险如何？

肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居高不下的恶性肿瘤，其治疗策略的选择直接关系到患者的生存期和生活质量。随着分子诊断技术的进步，针对肺癌患者的基因检测已成为制定个体化治疗方案的重要依据。对于晚期非小细胞肺癌患者，若基因检测未发现驱动基因敏感突变，临床上常面临一线治疗方案的选择难题：是优先采用免疫联合化疗，还是单纯化疗？本文将围绕这一问题，结合最新的临床研究和实践经验，探讨两种治疗方式的获益与风险，帮助患者和医务人员做出科学合理的决策。

一、肺癌晚期无敏感突变患者的治疗背景

非小细胞肺癌（NSCLC）占肺癌的绝大多数，晚期患者通常无法通过手术根治，系统治疗成为主要手段。基因检测能够发现如EGFR、ALK、ROS1等驱动基因突变，针对这些突变的靶向治疗已显著改善患者预后。然而，约有一半以上的晚期NSCLC患者未检测到这些敏感突变，传统的化疗仍是治疗基础。近年来，免疫检查点抑制剂（ICI）的出现，尤其是PD-1/PD-L1抑制剂，为无敏感突变患者带来了新的治疗希望。

二、免疫联合化疗的优势与挑战

免疫联合化疗是指将免疫检查点抑制剂与传统化疗药物联合使用，旨在通过激活患者自身免疫系统，增强抗肿瘤效应，同时利用化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。多项大型临床试验如KEYNOTE-189和IMpower150均证实了免疫联合化疗在无敏感突变晚期NSCLC患者中的疗效优势。

获益方面

免疫联合化疗显著提高了患者的总体生存期和无进展生存期。与单纯化疗相比，联合方案能够激发更强的免疫反应，促进肿瘤细胞的清除。此外，部分患者在接受免疫联合治疗后，肿瘤负荷明显减轻，生活质量得到改善。免疫治疗的持久性效应也使得部分患者获得长期缓解，甚至实现临床治愈的可能。

风险与不良反应

尽管免疫联合化疗带来了疗效提升，但其副作用也不容忽视。免疫相关不良事件（irAEs）如肺炎、肝炎、皮疹等可能发生，且部分反应较为严重，需及时识别和处理。化疗相关的骨髓抑制、恶心呕吐等副作用在联合治疗中仍然存在，且可能因免疫治疗的加入而加重。患者的身体状况、合并症及免疫功能状态均影响治疗耐受性。

三、单纯化疗的优势与局限

单纯化疗作为传统治疗手段，依然在无敏感突变晚期NSCLC患者中发挥重要作用。其主要通过细胞毒性药物抑制肿瘤细胞增殖，达到控制病情的目的。

获益方面

单纯化疗方案相对成熟，副作用管理经验丰富，适用于免疫治疗禁忌或无法耐受免疫联合治疗的患者。部分患者对化疗药物敏感，能够获得一定的肿瘤控制和症状缓解。化疗的成本相对较低，适合经济条件有限的患者。

风险与不足

单纯化疗的疗效有限，患者总体生存期和无进展生存期普遍较短。化疗相关毒副作用如骨髓抑制、消化道反应、脱发等影响患者生活质量。缺乏免疫治疗的持久抗肿瘤效应，肿瘤易复发或进展。

四、临床实践中的治疗选择考量

在无敏感突变的晚期肺癌患者中，免疫联合化疗已成为一线治疗的推荐方案，尤其是PD-L1表达水平较高的患者更能从中获益。然而，治疗选择需综合考虑患者的年龄、体能状态、合并疾病、经济状况及患者意愿。

对于身体状况较好、无严重自身免疫疾病且能够接受免疫治疗的患者，免疫联合化疗优先推荐。对于免疫治疗禁忌、严重合并症或经济条件限制的患者，单纯化疗仍是合理选择。此外，随着免疫治疗相关不良事件的认识和管理不断完善，更多患者能够安全接受免疫联合治疗。

五、结语

肺癌晚期患者基因检测显示无敏感突变时，一线治疗方案的选择需权衡免疫联合化疗与单纯化疗的获益与风险。免疫联合化疗在延长生存期和改善生活质量方面表现突出，但伴随一定的免疫相关不良反应风险。单纯化疗则以其成熟的治疗经验和较低的经济负担，仍为部分患者提供有效的治疗途径。未来，随着免疫治疗技术的进步和个体化治疗策略的完善，更多患者将从中获益，实现更好的治疗效果。

高俊峰

邢台医学高等专科学校第二附属医院