结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为全球常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率长期居高不下。近年来，随着免疫治疗的兴起，结直肠癌的治疗模式发生了显著转变。尤其是在术前和术后的辅助治疗中，免疫疗法展示出巨大的潜力和广阔的应用前景。本文将围绕结直肠癌术前术后免疫治疗方案，结合实体肿瘤的免疫机制，对当前的免疫药物应用、治疗策略及未来发展进行详细阐述。

一、结直肠癌免疫治疗的分子分型及其临床意义

结直肠癌的免疫治疗效果与肿瘤的遗传和分子特征紧密相关。根据微卫星序列的稳定性，结直肠癌可分为微卫星高度不稳定型（MSI-H）与微卫星稳定型（MSS）两大类。MSI-H型结直肠癌由于基因组高突变率，产生大量新抗原，免疫系统更易识别，这部分患者对免疫检查点抑制剂表现出良好的响应；而MSS型结直肠癌免疫逃逸机制更为复杂，单一免疫治疗效果有限。识别这两类肿瘤的分子特征，是制定精确术前和术后免疫治疗方案的基础。

二、术前免疫治疗策略

MSI-H/dMMR患者的术前免疫新辅助治疗

局部晚期结直肠癌患者中，携带MSI-H或错配修复缺陷（dMMR）的肿瘤患者，传统放化疗效果有限。近年来，双免疫检查点抑制剂联合新辅助方案在此类患者中取得突破。临床试验结果显示，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的治疗可诱导高比例的病理完全缓解，显著提高无病生存率。这种术前方案不仅降低了术后肿瘤残留，亦为提升根治率提供了新的思路。

MSS/pMMR患者的新辅助联合免疫治疗探索

对于MSS型患者，肿瘤微环境通常呈现免疫抑制状态，单一免疫药物难以发挥作用。研究尝试将免疫检查点抑制剂与抗血管生成药物或化疗药物联合使用，以改善肿瘤免疫浸润和抗肿瘤效应。例如，瑞戈非尼与免疫抑制剂的组合在部分患者中显示出一定的临床反应，提示通过策略优化或分子标志物筛选，可能实现更好的治疗效果。术前联合免疫治疗方案仍在临床研究阶段，有望为MSS患者提供新的治疗选项。

三、术后免疫辅助治疗的重要性

术后辅助治疗旨在清除残余肿瘤，提高治愈率和防止复发。免疫治疗在术后管理中承担日益重要的角色。

MSI-H/dMMR患者的免疫辅助治疗

针对MSI-H患者，免疫检查点抑制剂可作为辅助治疗手段延长无病生存期。部分研究显示，一线或后线的帕博利珠单抗治疗显著降低复发风险。现阶段推荐将免疫治疗纳入此类患者的术后治疗方案中，特别是在高危病理特征存在的情况下。

MSS患者辅助免疫治疗的挑战与对策

尽管MSS患者对单药免疫治疗反应较低，但联合靶向治疗、表观遗传调控剂与免疫药物的综合方案，正在积极研究中。一些临床试验指出，特定的分子通路调节如PI3K通路抑制、代谢通路干预及肠道菌群调节，或能提升患者对免疫治疗的敏感性。术后个体化调整联合免疫方案，有望突破现有疗效瓶颈。

四、生物标志物引领精准免疫治疗

生物标志物在指导结直肠癌免疫治疗中发挥着基石作用。常规检测MSI/MMR状态、POLE/POLD1突变及肿瘤免疫微环境浓度，为临床选择合适治疗方案提供依据。新兴的多组学大数据和液态活检技术，有望实现实时监测治疗反应和肿瘤动态，促进术前术后免疫治疗的精准实施。

五、未来展望与临床挑战

目前结直肠癌术前术后免疫治疗虽取得显著进步，但仍面临诸多挑战。肝转移患者的免疫耐受性较强，免疫治疗效果不理想，亟须开发针对性联合治疗策略。此外，治疗相关的免疫相关不良反应也需规范管理。未来，依托分子分型、生物标志物和微环境解析，结合新型免疫调节药物，开展更为精准和个体化的治疗方案，将是临床研究的重点方向。

结语

随着免疫治疗技术的不断突破，结直肠癌的术前和术后治疗格局正在经历深刻变革。针对不同分子亚型开展个性化免疫治疗，不仅提升了患者的生存质量，也为根治和长期控制疾病带来了新的希望。结合多学科团队协作和创新诊疗模式，未来结直肠癌的整体管理必将迈向更加精准和高效的新阶段。

崔振兴

宣钢医院