结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

引言

结直肠癌作为全球常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率持续居高不下。传统的手术切除、放疗和化疗虽为主要治疗手段，但在控制肿瘤复发和转移方面仍面临巨大挑战。近年来，免疫治疗的兴起为结直肠癌患者带来了新的希望，特别是在术前术后的综合治疗中，免疫药物的应用不断取得突破。本文将结合当前结直肠癌的分子分型和临床进展，系统介绍术前和术后免疫治疗的现状与前景，旨在为患者和临床医生提供科学的指导和参考。

一、结直肠癌的分子分型与免疫治疗靶点

结直肠癌的治疗效果与其分子特征密切相关。主要分为两大亚型：微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）型以及微卫星稳定型（MSS）或错配修复正常（pMMR）型。MSI-H/dMMR型肿瘤因为具有较高的基因突变负荷，能产生丰富的新抗原，因而对免疫治疗表现出高度敏感，是免疫治疗的“黄金窗口”。而MSS/pMMR型肿瘤多呈免疫抑制性微环境，单一免疫药物疗效有限，联合疗法成为研究及临床关注的重点。

二、术前免疫治疗的临床进展与应用

术前（新辅助）治疗的主要目标是缩小肿瘤体积，降低手术难度，并清除可能存在的微转移病灶。对MSI-H/dMMR局部晚期结直肠癌患者，新辅助免疫治疗表现出显著优势。例如，应用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的新辅助方案，在临床试验中实现了高达六成以上的病理完全缓解率，且患者术后无病生存率显著提升。这表明免疫药物能够有效激活患者免疫系统，识别并清除肿瘤细胞，减少复发机会。

对于MSS/pMMR患者，尽管单一免疫治疗疗效有限，但结合抗血管生成药物、新型免疫调节剂或代谢调控剂的联合治疗策略，中晚期患者的手术转换率和长期生存率均有改善。近年来，一些早期临床试验已在术前阶段尝试这些联合方案，期待通过改善肿瘤免疫微环境，提高术前疗效，促进更为彻底的病理缓解。

三、术后辅助免疫治疗的策略与展望

术后辅助治疗的核心目的是消除残余肿瘤细胞，降低复发风险。对于MSI-H/dMMR患者，免疫检查点抑制剂已成为辅助治疗的重要选项。研究显示，免疫治疗不仅能够延长无病生存期，还能改善总体生存率。部分试验还表明，早期应用免疫疗法能够调动全身免疫反应，防止远处转移。

而MSS/pMMR型患者的术后免疫治疗尚处于探索阶段，联合治疗是主要方向之一。例如，免疫检查点抑制剂与分子靶向药物、化疗药物相结合，尝试克服免疫冷肿瘤的耐药性。同时，利用生物标志物指导个体化治疗，选择潜在受益的患者，有望提升术后免疫治疗的效益。

四、生物标志物在免疫治疗中的作用

精准的生物标志物检测是指导免疫治疗的重要环节。MSI/MMR状态的检测可帮助筛选出对免疫治疗敏感的患者群体。除传统的微卫星不稳定性检测外，POLE和POLD1基因功能性突变、肿瘤浸润淋巴细胞密度及其耗竭状态，也是预测免疫治疗反应的重要指标。此外，动态监测液体活检中的循环肿瘤DNA有助于评估治疗响应和早期发现复发。

五、面临的挑战与未来方向

尽管免疫治疗在结直肠癌治疗中取得突破，但还存在诸多挑战。肝转移患者通常表现出较差的免疫治疗效果，可能与肝脏独特的免疫耐受微环境有关，需开发针对肝转移的联合或局部治疗方案。个体化联合方案的优化也亟需依赖更多临床和组学大数据支持，深入理解治疗异质性和耐药机制。

此外，肠道菌群的调节以及代谢通路的干预为改善免疫治疗反应提供了新思路。粪菌移植和代谢抑制剂等辅助方法正处于临床试验阶段，未来有望进一步提升免疫治疗效果。

结语

结直肠癌术前术后免疫治疗方案正处于快速发展阶段，特别是在MSI-H/dMMR亚型患者中，免疫治疗已成为不可或缺的治疗选项。通过分子分型指导个体化治疗，结合多学科团队协作，可显著改善患者的治疗结局。未来，随着新型免疫调节剂及联合疗法的不断涌现，加之生物标志物和微环境调控技术的应用，结直肠癌的免疫治疗将迈向更加精准和高效的阶段，为更多患者带来治愈的希望。

崔振兴

宣钢医院