结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案：新时代的治疗新思路

结直肠癌作为全球发病率较高的恶性肿瘤，其治疗面临诸多挑战。传统的手术切除和术后辅助化疗虽在一定程度上提高了患者的生存率，但复发率和转移风险依然较高。近年来，免疫治疗作为一种创新的治疗方式，因其通过激活患者自身免疫系统来识别和杀伤肿瘤细胞，展示出显著的临床价值。本文将围绕结直肠癌术前和术后免疫治疗的应用进展，探讨其治疗策略及临床意义。

一、结直肠癌的免疫治疗基础

结直肠癌免疫治疗的核心在于调动机体免疫功能促进对抗肿瘤。肿瘤细胞通过改变免疫微环境和表达免疫检查点分子如PD-1、PD-L1等，逃避免疫监视。免疫检查点抑制剂（ICIs）正是通过阻断这些免疫抑制通路，恢复T细胞的杀伤活性。根据分子特征，结直肠癌患者可分为微卫星高度不稳定（MSI-H）及微卫星稳定型（MSS）两大类，免疫治疗的效果在不同亚型中存在显著差异。

二、术前免疫治疗的探索与实践

传统上，局部进展期结直肠癌患者术前常采用放化疗以缩小肿瘤体积，提高切除率。近年来，针对MSI-H亚型患者的新辅助免疫治疗研究取得突破。NICHE-2研究显示，MSI-H/错配修复缺陷的局部晚期患者在术前接受双抗体联合免疫治疗后，病理完全缓解率达到近七成，且术后无病生存率显著提升。这一结果表明，术前免疫治疗不仅能增强肿瘤免疫原性，还极大改善了患者的长期预后。

而对于MSS型患者，由于肿瘤微环境免疫抑制性较强，单纯免疫治疗效果不佳。因此，研究聚焦于免疫治疗与抗血管生成药物、放疗等联合策略，如IRI+纳武利尤单抗方案，尝试转变“免疫冷肿瘤”的状态，提高肿瘤免疫原性，从而实现术前肿瘤负担的控制。

三、术后免疫治疗的重要价值

术后辅助治疗旨在清除残留肿瘤细胞和减少复发风险。对于MSI-H患者，免疫药物已被证实可作为辅助治疗手段有效延长无病生存期。多项研究表明，术后联合或单用免疫检查点抑制剂，可显著减少微小转移残存，提升总体生存率。

此外，针对高危MSS患者，术后免疫联合靶向治疗策略受到关注。例如，联合抗VEGF单抗和免疫检查点抑制剂能够改善免疫环境，增强机体抗肿瘤反应，为术后控制复发提供了新的可能。

四、免疫治疗中的生物标志物与精准应用

免疫治疗的成功离不开精准的患者筛选和监测。MSI状态检测是目前临床采用的标准方法，用于鉴别免疫治疗的潜在获益者。近年来，POLE/POLD1基因突变被发现与超突变相关，也是免疫治疗的潜在生物标志物。另外，动态生物标志物如循环肿瘤DNA（ctDNA）监测，为术后疗效评估和复发预测提供重要信息，有助于实现个体化免疫治疗方案的调整。

五、未来展望与挑战

尽管免疫治疗为结直肠癌患者带来了新的希望，但仍面临诸多挑战。肝转移患者免疫治疗响应较差，提示需要联合局部治疗和新的免疫调节策略。个体化联合治疗方案尚需进一步优化，生物标志物的多维度整合成为精准治疗的关键。肠道菌群对免疫疗效的影响亦成为研究热点，如何通过调节菌群提高免疫应答是未来的研究方向。

总之，免疫治疗在结直肠癌术前术后的应用正在逐步深入，从单一免疫药物向联合应用和个体化管理迈进。随着技术的发展和临床研究的深入，我们期待免疫治疗能为更多结直肠癌患者带来长期而显著的生存获益。

崔振兴 宣钢医院