免疫治疗的过程中肝酶升高如何处理

免疫治疗过程中肝酶升高的应对策略

免疫检查点抑制剂作为近年来肿瘤治疗领域的重要突破，极大地改变了实体肿瘤患者的治疗格局。其通过激活患者自身免疫系统增强抗肿瘤作用，展现出显著的疗效。然而，免疫治疗也可能引发一系列免疫相关不良反应，其中肝脏毒性（即肝酶升高）是较为常见且需高度重视的并发症。本文将重点探讨免疫治疗过程中肝酶升高的原因、临床表现及科学合理的处理方法，帮助患者及其家属进一步认识这种情况，保障治疗的安全和有效。

一、肝酶升高的免疫机制与临床表现

免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）通过抑制程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）、程序性死亡配体1（PD-L1）或细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）等关键通路，解除对免疫系统的抑制，使T细胞得以发挥更强的抗癌作用。然而，这种免疫激活有时也会误伤正常组织，导致免疫相关肝炎（Immune-related Hepatitis, IRH），表现为肝细胞损伤引起的丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）升高。伴随胆红素升高时，提示胆汁淤积或肝功能损害更为严重。

临床上，肝酶升高患者可能无明显症状，仅通过定期血液检测发现。此外，部分患者会出现乏力、黄疸、腹痛等肝损伤表现。严重者肝功能衰竭风险增加，需要及时干预。

二、肝酶升高的诊断及分级

为科学评估肝毒性程度，医学界普遍采用美国国家癌症研究所通用不良事件评定标准（CTCAE）将肝酶升高分为四级：

一级为轻度肝酶升高，ALT或AST超过正常上限1-3倍；

二级为中度，升高至3-5倍之间；

三级为重度，超出5-20倍；

四级为危重，超过20倍。

此外，还需结合胆红素水平和患者临床表现，排除其他肝脏疾病如病毒性肝炎、药物性肝损伤、肿瘤进展引起的肝功能异常，确保诊断的准确性。

三、肝酶升高的处理原则

免疫治疗引起的肝酶升高治疗的核心是平衡疾病控制与安全风险。具体应对措施包括以下几点：

轻度肝酶升高（一级）通常无需停止免疫治疗，但应密切监测肝功能变化，医师可能会增加检测频率。患者应避免肝损伤风险因素，如饮酒和服用肝毒性药物。

中度肝酶升高（二级）时，建议暂停免疫检查点抑制剂，同时给予肝保护治疗。部分患者可能需要短期糖皮质激素治疗以控制免疫介导的肝炎，通常采用泼尼松或甲泼尼龙，剂量及疗程遵医嘱。

重度及以上肝酶升高（三级、四级）属于严重免疫相关不良事件，需立即停止免疫治疗并开始高剂量糖皮质激素治疗。必要时，联合应用其他免疫抑制剂如环孢素或髓系抑制剂。此外，密切监测肝功能和病情进展，防止出现肝功能衰竭。

四、康复期的管理与免疫治疗的再启动

肝酶恢复正常表明肝损伤得到控制。但仍需慎重评估是否恢复免疫治疗。一般情况下，对于二级肝毒性患者，在肝酶稳定恢复后，医师会根据患者整体状况及肿瘤反应谨慎复用免疫检查点抑制剂。而三级及以上患者通常不建议重新使用，以避免肝损伤复发。

患者康复期间，应继续监测肝功能，避免再次伤害因素，同时保持良好生活习惯，包括均衡饮食、适度锻炼和避免肝毒性药物。

五、患者与医护团队的合作

肝酶升高作为免疫治疗的重要不良反应，需要医生与患者密切合作。患者应主动报告任何异常症状，如乏力、黄疸或腹痛等。医护团队则应加强随访，及时调整治疗方案，预防并发症。

此外，肝酶升高的管理还涉及多学科协作，如肝病专科、肿瘤科和免疫科共同制定个体化治疗策略，提高安全性和疗效。

结语

免疫治疗为实体肿瘤患者带来新的治疗机遇，但肝酶升高作为常见的免疫相关副作用，需要科学评估和规范管理。通过对肝酶升高的发生机制、诊断分级及合理干预，患者和医生可更好地共同行动，最大限度发挥免疫治疗的优势，保障治疗安全。未来随着相关研究深入，免疫治疗引发肝毒性的预防与治疗将更加精准，为患者带来更好的生命质量与治疗效果。

覃鹏飞

广州医科大学附属第一医院总院