结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为全球范围内发病率和死亡率均较高的恶性肿瘤之一，其治疗方法经历了许多重要的进展。近年来，免疫治疗的引入为结直肠癌患者带来了新的希望，尤其是在术前新辅助治疗和术后辅助治疗阶段。免疫疗法通过激活患者自身的免疫系统，增强抗肿瘤反应，改善治疗效果，成为当代结直肠癌综合治疗的重要组成部分。本文将系统阐述结直肠癌术前术后免疫治疗的最新进展、不同病理分型的治疗策略以及未来的发展方向。

一、结直肠癌的病理分型与免疫治疗的选择基础

结直肠癌根据微卫星不稳定性（MSI）状态和错配修复（MMR）功能分为微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）和微卫星稳定（MSS）/正常错配修复（pMMR）两大亚型。MSI-H/dMMR亚型具有较高的肿瘤突变负荷，能产生大量新抗原，因而对免疫检查点抑制剂更加敏感。而MSS/pMMR亚型占大多数患者，肿瘤微环境往往呈现免疫抑制特征，使得单一免疫治疗效果有限。术前术后免疫治疗方案需依据这一病理分型制定个性化治疗计划，以实现最佳治疗效果。

二、MSI-H/dMMR亚型：术前术后免疫治疗的关键突破

对于MSI-H/dMMR结直肠癌患者，免疫治疗已成为术前和术后治疗的重要选择。近期多项研究显示，新辅助免疫治疗不仅能显著提高病理缓解率，还能降低复发风险。

术前免疫治疗方面，NICHE-2试验应用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗进行新辅助治疗，取得了病理完全缓解率高达68%的显著成果，术后3年无病生存率也达到了理想水平。这表明免疫疗法能有效激活免疫细胞包围并清除肿瘤，提高手术切除的彻底性，减少残留和复发的可能性。

术后辅助免疫治疗同样关键。以帕博利珠单抗为代表的PD-1单抗在适当患者中的应用，延长了术后无进展生存时间，降低了复发风险。目前，美国食品药品监督管理局和多个权威指南均建议在MSI-H/dMMR患者的辅助治疗中考虑免疫检查点抑制剂的应用。

三、MSS/pMMR亚型：联合治疗策略的探索与实践

大多数结直肠癌患者属于MSS/pMMR亚型，这类患者因免疫冷肿瘤特性，单纯免疫治疗疗效不佳。针对这一挑战，研究者积极探索免疫治疗与其他疗法联合使用的策略。

一种有效的联合方向是免疫检查点抑制剂与抗血管生成药物联用。研究显示，瑞戈非尼联合信迪利单抗在MSS患者中显著提高了客观缓解率和生存期，尤其在无肝转移患者中效果更为突出。此外，创新型免疫调节剂如抗CTLA-4抗体ADG126与帕博利珠单抗联用，也表现出良好的临床效果和可控的安全性。

另一方面，代谢和表观遗传途径的调控为突破免疫耐受提供了新思路。瑞戈非尼通过影响代谢通路增强免疫应答，而HDAC抑制剂可改善肿瘤免疫微环境，联合免疫检查点抑制剂的临床试验已显示出延长无进展生存期的潜力。这些联合策略为MSS亚型患者的免疫治疗提供了新的可能。

四、术前术后免疫治疗的临床应用实践与注意事项

结合术前新辅助免疫治疗，医生能够更准确评估肿瘤对免疫治疗的反应，预测手术效果，并根据术后病理结果调整辅助治疗方案，以实现个体化精准治疗。免疫治疗常见的不良反应包括皮疹、肝功能异常和肠炎等，术前术后治疗中需密切监测，及时处理，保证患者安全。

此外，肝转移患者因肿瘤免疫微环境的特殊性，免疫治疗效果相对较差，术前辅助治疗更需兼顾局部治疗和全身免疫激活，达到综合控制肿瘤的目的。

五、未来方向与挑战

未来，随着分子分型技术和多组学分析的深入发展，结直肠癌免疫治疗将更加精准。生物标志物如ctDNA的动态监测有望指导术前术后治疗调整，实现实时个体化管理。同时，肠道菌群调控和代谢干预等新兴领域的结合，将进一步提高免疫治疗的应答率和耐受性。

面对肝转移及免疫抑制微环境带来的挑战，多学科合作与新靶点的开发将成为关键。此外，优化联合治疗时机和方案，减少免疫相关不良事件，也是未来的研究重点。

结语

结直肠癌术前术后免疫治疗的不断进步，为提高患者生存质量和延长生存期提供了坚实基础。MSI-H/dMMR亚型患者已显著获益，而MSS/pMMR患者的免疫治疗道路正逐步开拓。借助精准医疗和新兴技术的深入应用，未来结直肠癌的免疫治疗将更加高效、个体化，为更多患者带来希望和福音。

崔振兴

宣钢医院