胆囊癌根治性切除的范围和标准是如何确定的，不同分期的手术切除范围有何差异？

胆囊癌根治性切除的范围和标准解析 不同分期手术策略的科学依据

引言

胆囊癌是一种源自胆囊黏膜上皮的恶性肿瘤，常因其早期症状隐匿，诊断时多已进入中晚期，给治疗带来较大挑战。手术切除目前仍是唯一有可能实现治愈的治疗方式。然而，胆囊癌的根治性切除范围应如何界定，不同分期下手术策略又有何差异，是临床医生和患者普遍关心的问题。科学、个体化地制定手术方案，不仅关系到患者的生存期，也直接影响术后生活质量。本文将结合现代肿瘤学共识和手术实践，系统阐述胆囊癌根治性切除的范围、标准及其与肿瘤分期的关系。

一、胆囊癌根治性切除意义及基本原则

根治性切除指在最大限度清除肿瘤的同时，保持患者功能的前提下，彻底切除所有可见癌组织及潜在受侵区域。对于胆囊癌而言，因其易向周围肝脏及肝门区淋巴结浸润、转移，单纯胆囊切除往往难以达到根治目的。因此，根治性切除不仅包括胆囊全切，还需根据肿瘤侵犯的深度及范围，联合切除部分肝组织和相关淋巴结。手术目标是在确保安全边界的基础上，完全摘除原发肿瘤及潜在微小转移灶，减少术后复发和转移可能。

二、胆囊癌的分期与手术切除范围的关系

临床上常采用肿瘤—结节—转移分期系统（TNM分期），分为早期（Tis、T1a、T1b）、中期（T2）、晚期（T3、T4）等阶段。不同分期的胆囊癌生物学行为、侵犯深度和转移风险显著不同，因此手术策略需据此调整，以实现最佳疗效与最小手术创伤。

三、不同分期胆囊癌的手术切除要点

（一）早期胆囊癌

早期胆囊癌多指原位癌（Tis）和浅黏膜浸润（T1a）病例。病变局限于黏膜或黏膜下层，无肿瘤穿透肌层及肝脏。对于这些患者，单纯胆囊切除已足以达到根治目的。术中须确保肿瘤边缘阴性，无黏膜表面残留癌组织。无需追加肝组织切除与淋巴结清扫。术后预后较好，五年生存率显著提高。

（二）T1b期胆囊癌

T1b期指肿瘤浸润至胆囊肌层。相比T1a，T1b患者癌细胞更易通过淋巴途径向周围扩散。对此，国际指南推荐在单纯胆囊切除基础上，考虑联合肝胆囊床部分肝段切除（即切除紧邻胆囊的肝S4b和S5段边缘），同时行区域淋巴结清扫，有助于降低局部复发率和远处转移概率。

（三）中期胆囊癌（T2期）

T2期胆囊癌表现为肿瘤突破肌层，侵犯至胆囊周围结缔组织，但未侵入肝脏。此时期肿瘤向肝脏、胆管及淋巴结转移风险进一步上升。手术上，需进行根治性胆囊切除，包括胆囊与其附着的肝组织（一般为2-3厘米宽的肝脏组织，常见为S4b和S5段部分）、肝十二指肠韧带及胆总管周围的区域性淋巴结完整清扫。若肿瘤位于胆囊靠近胆管入口处或疑有胆管受累时，医生有时会联合切除部分胆管，以确保切缘无肿瘤残留。

（四）晚期胆囊癌（T3、T4期）

晚期胆囊癌肿瘤已侵及邻近肝脏、胃、结肠或其他毗邻结构，甚至合并血管侵犯。此阶段能否行根治性切除，取决于肿瘤侵犯范围及病人全身状况。部分患者经全面评估后可行扩大根治手术，包括联合肝叶切除、胰十二指肠切除、结肠部分切除等多脏器联合切除，且同时完成区域广泛淋巴结清扫。应注意，若肿瘤广泛转移或重要脏器广泛侵润，根治手术意义有限，此时更多考虑姑息治疗以改善生活质量。

四、手术边界与淋巴清扫的科学依据

胆囊癌易通过黏膜下淋巴途径向肝门区及腹腔重要淋巴结转移，因此，无论分期如何，术中淋巴结清扫十分关键。区域淋巴结主要包括肝总管、胆囊动脉周围、胃十二指肠韧带及腹腔动脉周围结点。足够全面的淋巴清扫不仅有助于降低复发，还可客观评估肿瘤分期，指导后续治疗。肝切除的安全边界则基于残留组织中可能存在微小浸润，确保切缘无癌细胞残留，是重要的预后因素。

五、术前影像评估与个体化手术决策

胆囊癌手术前，多依赖B超、增强CT、核磁共振等影像学评估，明确肿瘤分期、侵犯范围及有无远处转移。部分患者需行内镜超声或PET-CT辅助确诊。手术方案应结合分期、患者年龄、基础条件和手术耐受情况权衡。对部分早期癌前病变及伴高龄严重基础病的患者，保守手术亦可获得生存获益。术中快速病理检查切缘及淋巴结，是保障手术彻底性的重要手段。

结语

胆囊癌根治性切除的标准及范围需遵循分期导向和个体化原则。早期癌以局部切除为主，中晚期则需扩大切除范围并注重彻底淋巴结清扫。影像学及术中病理指导精准评估，制定恰当的手术策略，有助于提升患者的远期生存率和生活质量。随着肿瘤生物学和手术技术的进步，胆囊癌治疗将更加科学与精准，造福更多患者。

曹水 天津市肿瘤医院