免疫治疗相关肝毒性

免疫治疗相关肝毒性：预防与管理

随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关肝毒性逐渐成为临床关注的焦点。免疫检查点抑制剂通过阻断PD-1/PD-L1等负性调控信号，激活T细胞抗肿瘤功能，显著改善了多种肿瘤患者的预后。然而，解除免疫抑制的同时，也可能引发免疫系统过度激活，导致自身免疫样炎症反应，累及肝脏时表现为免疫性肝炎。本文将深入解析免疫治疗相关肝毒性的机制、表现及其预防策略，帮助患者和医务人员更好应对这一复杂挑战。

一、免疫治疗相关肝毒性的病理机制

免疫检查点抑制剂主要通过拦截T细胞表面的负性调节分子，如PD-1和PD-L1，解除肿瘤对免疫系统的抑制，使T细胞重新激活并识别肿瘤细胞。这种机制虽然针对肿瘤，但因免疫系统的高度敏感性，有时会导致免疫耐受出现失衡，产生对正常组织的攻击。当肝脏成为免疫细胞异常攻击的靶点时，即表现为免疫相关肝炎。

从免疫学角度看，这种肝毒性主要是因激活的T细胞释放多种细胞因子，招募其他免疫细胞，并直接对肝细胞造成损伤。此外，已有研究表明，个体的遗传背景、基础肝脏状况及肿瘤微环境均可能影响免疫肝毒性的发生和严重程度。

二、临床表现及诊断

免疫相关肝毒性通常表现为肝功能异常，血清转氨酶如ALT和AST升高是最常见的生化特征。患者可能出现黄疸、乏力、食欲不振等症状，但部分患者在早期可能无明显临床表现，仅在例行检测中发现肝功能指标异常。

诊断时，需排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病及药物性肝损伤等其他肝功能异常原因。肝脏影像学检查有助于排除肝脏转移或其他结构性病变，而肝组织活检则可明确炎症类型和程度，为治疗提供参考。

三、免疫相关肝毒性的预防策略

鉴于免疫相关肝毒性可能威胁治疗连续性和患者生命安全，预防措施尤为重要。

首先，详细评估患者的肝功能和既往肝病史是预防的关键步骤。对于既有肝炎病毒携带者，应在治疗前进行抗病毒治疗和密切监控，降低肝脏损伤风险。

其次，规范监测肝功能指标，尤其是在免疫检查点抑制剂治疗的早期，每次给药前及周期性检查肝酶水平，及时发现异常并干预。

第三，医务人员应加强对患者及家属的教育，明确告知可能出现的肝毒性症状，促使患者自觉及时报告异常，避免延误诊治。

四、免疫肝炎的治疗与管理

一旦确诊为免疫相关肝炎，轻度患者可在严密监控下继续治疗，部分患者肝酶可自限性恢复。中度至重度肝炎需暂停免疫治疗，及时使用糖皮质激素抑制免疫反应。激素治疗应根据病情调整剂量和疗程，避免过度免疫抑制带来感染风险。

此外，对于糖皮质激素抵抗或依赖的患者，可考虑使用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤或抗TNF-α药物。随访中应定期监测肝功能及免疫状态，评估治疗效果和并发症，确保肝脏功能恢复。

五、未来展望

随着免疫治疗的不断深入，相关肝毒性的识别和管理也将日益完善。未来有望通过更精准的生物标志物预测肝毒性风险，实现个体化治疗方案。同时，研发更具选择性的免疫调控药物，有望最大限度地维持抗肿瘤效应，减少肝脏副作用。

结语

免疫检查点抑制剂改变了肿瘤治疗格局，带来了新的生机，也伴随着免疫相关肝毒性的挑战。通过科学的预防、早期识别和有效管理，可以最大化免疫治疗的益处，降低肝毒性带来的不良影响。作为患者和医务人员，应共同关注肝脏健康，确保治疗过程安全顺利，为肿瘤患者赢得更多康复机会。

王春利 陆军军医大学第一附属西南医院