免疫治疗相关肝毒性的管理

免疫治疗相关肝毒性：肿瘤免疫新纪元下的重要管理议题

引言

近年来，免疫治疗以其独特机制成为实体肿瘤治疗领域的重大突破。免疫检查点抑制剂通过解除“刹车”，激发机体免疫系统识别并攻击肿瘤细胞，极大改善了多种恶性肿瘤的治疗预后。然而，激活免疫系统虽能增强抗肿瘤效应，也可能错误攻击正常组织，导致免疫相关不良反应，肝脏就是其中受累的重要脏器。免疫治疗相关肝毒性，如不及时识别和有效管理，可能演变为严重肝损伤，甚至危及患者生命。因此，系统了解并科学应对免疫治疗相关肝毒性，是当前肿瘤治疗中亟需关注的焦点。

一、免疫治疗的“双刃剑”——何谓免疫治疗相关肝毒性

免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂在抑制肿瘤过程中会激活机体多种免疫反应。在此过程中，部分患者的免疫系统无法完全区分肿瘤细胞与正常肝组织，导致对肝脏的免疫攻击，从而出现肝毒性。这种免疫治疗相关肝毒性，不仅表现为肝酶升高、胆红素异常，严重时则可发展为肝炎或肝功能衰竭。

二、免疫治疗相关肝毒性的临床表现与分级

免疫治疗相关肝毒性常常表现为无明显症状，仅在例行实验室检查中发现肝功能异常。少数患者可能出现乏力、纳差、黄疸、腹痛等临床症状。根据肝酶（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶）、总胆红素和国际标准化比值等指标，医学界将肝损伤分为不同等级（轻度、中度、重度），以指导临床处理。

值得注意的是，肝毒性的发生时间较为多变，既可在免疫治疗起始后几周即出现，亦可在停药后数月才发病。因此，监测需全程贯穿治疗始终。

三、危险因素与风险评估

并非所有接受免疫治疗的患者都会发展为肝毒性。既往有肝脏基础疾病（如乙肝、脂肪肝、肝硬化）或联合使用多种免疫药物的患者，发生肝毒性的风险更高。此外，高龄、合并其他免疫相关不良反应等因素，也可能增加肝损伤的风险。因此，治疗前应对患者进行全面的风险评估，为后续的监测和管理奠定基础。

四、规范的监测方案与及时干预

肝毒性的有效预防和管理，关键在于规范的肝功能动态监测。临床建议患者在免疫治疗前、治疗过程中以及停药后的一定时期，定期检测肝功能指标，发现异常须及时复查与评估。

一旦发现肝酶升高，应根据分级决定处理措施。对轻度无症状患者，可密切观察，必要时暂停下一次给药；中度及以上，尤其有明显临床症状时，则需适当延缓或停止免疫治疗，并启动糖皮质激素等免疫抑制药物。若常规处理无效，可能需要加用更高级别的免疫抑制剂。

五、以患者为中心的综合管理

管理免疫治疗相关肝毒性，离不开多学科合作与患者教育。肿瘤科、肝病科、药学等相关专业人员应密切协作，制定个性化治疗策略。同时，患者自身也应被充分告知风险，定期随访、积极配合监测，出现异常症状及时报告医生。

在实际工作中，医护人员还需向患者普及肝毒性的早期信号，如乏力、食欲减退、皮肤变黄等，鼓励患者自我监测和早就医，从而降低严重并发症的发生概率。

六、未来的研究方向与防治展望

随着免疫治疗方案愈发多样和精准，如何早期预测高危患者，如何优化免疫抑制药物的使用剂量和疗程，都是当前研究的热点。此外，新型生物标志物和影像学手段，有助于肝毒性的早期预警和诊断。业内也正在探索保护肝脏功能的新药物和免疫调控策略，为肿瘤患者安全获益保驾护航。

结语

免疫治疗推动了肿瘤整体治疗理念的变革，但随之带来的免疫相关肝毒性也日益成为不可回避的临床挑战。科学规范的肝功能监测、合理的分级管理方案以及完善的患者教育体系，是保障患者肿瘤治疗顺利进行、减少不良结局的基础。未来，随着早期识别手段不断创新和防治策略不断优化，将会有越来越多的肿瘤患者安全、长久地获益于免疫治疗的进步。

庄洪军 莒南县人民医院南院区