冠心病的发病机制

冠心病的发病机制解析

冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是全球范围内常见且危害极大的心血管疾病之一。其核心病理机制围绕冠状动脉的粥样硬化展开，涉及脂质代谢异常、血管内皮损伤、炎症反应和血栓形成等多个环节。深入理解这些发病机制，有助于科学预防与精准治疗冠心病，提高患者的生活质量和生存率。

一、动脉粥样硬化的启动与发展

冠心病的发生基础是冠状动脉粥样硬化。脂质代谢异常是其主要驱动力。血液中低密度脂蛋白胆固醇升高时，低密度脂蛋白可穿过完善性的血管内皮细胞缓慢渗入内皮下空间。在那里，低密度脂蛋白被氧化成为氧化型低密度脂蛋白。这种氧化产物不仅促进局部单核细胞的招募，还引发巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞的聚积构成了粥样斑块的脂质核心。

与此同时，多种危险因素如高血压和高血糖等对血管内皮功能造成损害。受损的内皮细胞屏障通透性增强，促进更多脂质沉积于血管壁。此外，内皮细胞合成的一氧化氮等血管舒张因子的减少，导致血管舒缩功能失调，使局部血流动力学异常，形成斑块发展的有利环境。

二、炎症反应在斑块形成中的作用

炎症是冠状动脉粥样硬化的核心动力。氧化脂质和受损的内皮细胞会分泌多种趋化因子，吸引包括T淋巴细胞和巨噬细胞在内的炎症细胞聚集于病变部位。激活的巨噬细胞释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症介质，加剧局部血管壁的损伤，促进平滑肌细胞的增殖和迁移。平滑肌细胞在病变部位合成细胞外基质，形成纤维帽覆盖斑块。

然而，炎症的持续存在抑制了平滑肌细胞合成胶原纤维，使纤维帽变薄，脂质核心进一步增大。这种不稳定的斑块易受血流冲击或血压波动诱发破裂，是引发急性冠脉事件的病理基础。

三、血栓形成与急性冠脉综合征

斑块破裂后，暴露的内皮下胶原纤维迅速激活血小板黏附和聚集。同时，组织因子释放启动凝血级联反应，促进纤维蛋白的形成。血小板与纤维蛋白共同形成血栓，导致冠状动脉部分或完全堵塞。当血栓完全阻塞冠状动脉时，相关心肌区域供血中断，引发急性心肌梗死。血栓局部阻塞但不完全堵塞时，可引发不稳定型心绞痛。血栓形成是冠心病急性事件的关键环节，关系到患者的生存预后。

四、遗传与血流动力学因素

冠心病的发病还受到遗传和表观遗传因素的影响。载脂蛋白E基因多态性、脂蛋白(a)水平升高以及家族性高胆固醇血症等遗传因素，提高了脂质代谢异常的风险。此外，表观遗传修饰如DNA甲基化调控相关炎症基因表达，参与冠状动脉病变的发生发展。

高血压等血流动力学异常促使血管壁持续承受高压力负荷，促进血管平滑肌细胞的增殖和细胞外基质的沉积，导致血管壁增厚和管腔狭窄。冠状动脉的长时间缺血可刺激侧支循环形成，但代偿能力有限，难以完全满足心肌需氧，进而诱发缺血症状。

五、代谢综合征的协同作用

代谢综合征中的糖尿病和肥胖等状态，通过胰岛素抵抗和氧化应激增加内皮损伤和脂质沉积，推动粥样硬化进程加速。这些代谢异常因素不仅加重血管病变，还增加心血管事件的发生风险，是冠心病防治中重要的关注点。

六、发病过程的分期分析

冠心病的发病过程可以分为早期、进展期和急性期。早期阶段表现为脂质沉积和轻度炎症，形成脂纹或纤维斑块，血管狭窄不足五成，常无明显症状。进展期斑块增大，血管狭窄达到或超过五成，心肌供血受限，患者表现稳定型心绞痛。急性期则因斑块破裂和血栓形成，出现非ST段抬高型急性冠脉综合征或ST段抬高型心肌梗死，临床表现急骤严重，需紧急处理。

七、临床防治的意义

冠心病发病机制揭示了多条干预路径。通过控制低密度脂蛋白胆固醇、血压和血糖水平及戒烟等生活方式干预，可减少内皮损伤和脂质沉积，延缓斑块形成。针对炎症反应，临床上广泛使用他汀类药物以稳定斑块。此外，抗血小板治疗如阿司匹林预防血栓形成，是降低急性事件风险的重要措施。对急性冠脉综合征患者，及时开通冠状动脉血管，例如溶栓或冠脉介入治疗，显著改善预后。

结语

冠心病的发病机制是一个复杂且相互作用的多环节过程，涉及脂质代谢紊乱、血管内皮损伤、炎症反应及血栓形成等核心环节。对这些机制的深入认识为临床预防和治疗冠心病提供了科学依据。未来，随着基础研究和临床技术的进步，有望开发出更加精准有效的干预方法，进一步降低冠心病的发病率和死亡率，提升患者的健康水平。

郜珊珊 西安交通大学第一附属医院