结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案探讨

结直肠癌作为全球发病率较高的恶性肿瘤，近年来因治疗模式的不断革新而备受关注。传统的手术切除、化疗和放疗仍是主要治疗手段，但随着免疫治疗技术的进步，特别是免疫检查点抑制剂的应用，为结直肠癌患者带来了新的治疗希望。术前和术后的免疫治疗方案，作为辅助疗法的重要组成部分，正逐步改变癌症治疗的整体策略。本文将全面介绍结直肠癌术前术后免疫治疗的科学依据、临床应用及未来发展趋势。

一、结直肠癌的免疫治疗基础

结直肠癌是一种实体肿瘤，其免疫逃逸机制复杂多样。肿瘤细胞通过各种途径抑制机体免疫反应，使得免疫系统难以识别并清除癌细胞。免疫治疗通过激活患者自身免疫系统，提高免疫细胞对肿瘤的识别和攻击能力，促进肿瘤细胞的清除。目前，免疫检查点抑制剂主要针对程序性死亡受体1（PD-1）、程序性死亡配体1（PD-L1）及细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）等分子，解除免疫抑制状态，恢复免疫效应。

分子分型是指导免疫治疗的重要依据。结直肠癌主要分为微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）亚型和微卫星稳定（MSS）/错配修复正常（pMMR）亚型。MSI-H/dMMR患者因突变负荷较高，易产生新抗原，免疫治疗效果显著；而MSS/pMMR患者因免疫抑制微环境较强，单药免疫治疗反应率较低，需联合方案提高疗效。

二、术前免疫治疗的应用与效果

术前免疫治疗，亦称为新辅助免疫治疗，旨在通过提升肿瘤对免疫反应的敏感性，缩小肿瘤体积，减少手术难度，同时降低微小转移的风险，提高术后生存率。对于MSI-H/dMMR型局部晚期结直肠癌，双联免疫阻断方案（如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗）的应用已展现出显著疗效。相关临床试验数据显示，术前免疫治疗能达到较高的病理完全缓解率，极大改善预后。

对于MSS/pMMR型患者，术前单一免疫治疗效果有限，现阶段多采用免疫疗法联合抗血管生成药物或化疗的组合策略。例如，联合应用免疫检查点抑制剂与瑞戈非尼或其他靶向药物，使免疫冷肿瘤的免疫微环境得到改善，从而提高治疗反应率。此外，新型免疫调节剂与代谢、表观遗传调节药物的研究也为术前联合用药提供理论基础。

术前免疫治疗还具有免疫学记忆的优势，促进体内免疫系统对肿瘤的长期监控，减少术后复发。这种全身性免疫激活与局部肿瘤清除相结合，将成为提升结直肠癌患者术后生存质量的重要手段。

三、术后免疫治疗的策略与挑战

术后免疫治疗主要作为辅助治疗，通过消灭术中残留癌细胞和微转移灶，降低复发风险。MSI-H/dMMR型患者术后单药免疫治疗显示出良好的耐受性和持续的抗肿瘤活性，可以作为辅助治疗的选择之一。对于MSS/pMMR型患者，则更多依赖联合免疫治疗方案，以增强治疗效果及覆盖更广泛的患者群体。

术后免疫治疗的关键是在控制免疫相关不良反应的同时，实现最大疗效。免疫疗法可能引发的副作用包括皮疹、胃肠炎、甲状腺功能异常等，需要规范监测和及时处理。此外，患者的免疫状态、生物标志物表现以及肿瘤的免疫微环境均对术后免疫治疗的效果有重要影响，必须个体化制定治疗方案。

四、生物标志物：免疫治疗精准化的基石

精准免疫治疗的核心在于准确筛选受益患者。MSI/MMR状态检测是筛选免疫治疗人群的常规方法，检测准确率高，并且与患者预后密切相关。POLE/POLD1基因突变患者同样表现出对免疫治疗的良好响应。除此之外，肿瘤免疫微环境中CD8+T细胞活性、耗竭状态及空间分布等均被认为是潜在预测指标。近年来，基于单细胞测序技术开发的多维免疫评分系统，为术前和术后免疫治疗的疗效评估提供了有力的工具。

动态监测血液循环肿瘤DNA（ctDNA）也逐渐被应用于治疗反应的实时评估，为疗效调整和早期复发监测提供了可能，进一步推动了免疫治疗的个体化和精准化。

五、未来发展方向及临床价值

结直肠癌术前术后免疫治疗仍面临诸多挑战。肝转移患者的免疫治疗响应普遍较差，可能与肝脏特殊的免疫抑制微环境有关。未来研究需聚焦于联合局部治疗与免疫治疗的新策略，提升肝转移结直肠癌患者的治疗效果。

同时，联合免疫调节药物、多靶点干预以及代谢和肠道菌群的调节等新兴方法，为丰富治疗手段、克服免疫耐受提供了新的思路。科学合理地利用各类生物标志物，实现术前术后免疫治疗的精准化、个体化，将显著提升患者的生存率和生活质量。

结语

结直肠癌术前术后免疫治疗的应用，充分体现了现代肿瘤治疗从单一治疗向综合精准治疗的转变。通过分子分型和生物标志物的指导，结合多种免疫治疗策略，为不同亚型患者制订个性化治疗方案，已成为提高疗效和延长生存的关键。未来，随着免疫治疗技术和辅助检测手段的不断完善，结直肠癌患者的整体治疗前景将更加光明。

崔振兴

宣钢医院