肿瘤患者有自身免疫疾病情况下对于免疫疗法的选择

肿瘤患者合并自身免疫疾病时免疫疗法的选择

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过阻断PD-1/PD-L1或CTLA-4等通路，激活T细胞的抗肿瘤免疫反应，已成为多种晚期癌症的标准治疗方法。然而，ICIs可能打破免疫耐受，诱发或加重自身免疫疾病（ACs）。对于合并ACs的肿瘤患者，是否使用ICIs需要在抗肿瘤获益与免疫毒性风险之间做出权衡。本文将结合最新的研究进展，从机制、临床证据及管理策略三个方面探讨这一复杂问题。

一、ICIs与自身免疫疾病的关联机制

ICIs通过增强T细胞的活性来对抗肿瘤，但同时也可能激活针对自身抗原的T细胞，导致或加重ACs。具体机制可能包括：

免疫耐受的破坏：正常情况下，免疫系统通过多种机制维持对自身抗原的耐受。ICIs可能干扰这些机制，例如抑制调节性T细胞（Tregs）的功能，从而打破免疫耐受。

炎症因子的释放：ICIs的激活可能导致大量炎症因子的释放，如干扰素γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子α（TNF-α），这些因子在ACs的发生发展中起重要作用。

B细胞的激活：ICIs可能通过影响T细胞的辅助作用，间接激活B细胞，导致自身抗体的产生，从而引发或加重ACs。

二、临床证据：ICIs在合并ACs肿瘤患者中的应用

疗效：部分研究显示，合并ACs的肿瘤患者在使用ICIs后，仍能获得与无ACs患者相似的抗肿瘤疗效。然而，这些研究多为回顾性分析，且样本量较小，结果可能存在偏倚。

免疫毒性：合并ACs的肿瘤患者在使用ICIs后，发生免疫相关不良事件（irAEs）的风险可能增加。irAEs的严重程度和累及器官具有高度异质性，可能包括皮炎、结肠炎、肝炎、内分泌功能障碍等。

ACs的加重：ICIs可能导致原有ACs的加重，甚至诱发新的ACs。对于病情稳定的ACs患者，ICIs的使用需谨慎，并密切监测病情变化。

三、管理策略：合并ACs肿瘤患者的ICIs治疗

风险评估：在决定是否使用ICIs前，应全面评估患者的ACs类型、疾病活动度、既往治疗史以及对免疫抑制剂的反应。对于病情不稳定或需要高剂量免疫抑制剂维持的ACs患者，应慎重考虑ICIs的使用。

治疗方案的选择：对于适合接受ICIs治疗的患者，应选择合适的药物和剂量。单药治疗可能比联合治疗的免疫毒性风险更低。此外，PD-1/PD-L1抑制剂可能比CTLA-4抑制剂的免疫毒性谱更温和。

监测与管理：在ICIs治疗期间，应密切监测患者的ACs病情变化和irAEs的发生。一旦出现irAEs，应及时采取相应的处理措施，包括暂停或终止ICIs治疗，使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。

多学科协作：合并ACs的肿瘤患者的ICIs治疗需要多学科协作，包括肿瘤科医生、风湿免疫科医生、皮肤科医生、内分泌科医生等。通过多学科会诊，共同制定个体化的治疗方案，以实现最佳的抗肿瘤疗效和最小的免疫毒性。

四、总结与展望

对于合并ACs的肿瘤患者，ICIs的使用是一项具有挑战性的临床决策。在充分评估风险和获益的基础上，选择合适的药物和剂量，并密切监测病情变化，是确保患者安全和疗效的关键。未来的研究应致力于寻找预测ICIs疗效和免疫毒性的生物标志物，开发更精准的免疫治疗策略，以改善合并ACs肿瘤患者的预后。

周家魁

宣威云峰医院