结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为全球最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方式经历了不断的变革。传统的手术切除、化疗和放疗在改善患者生存率方面发挥了重要作用，但随着肿瘤免疫学的发展，免疫治疗成为近年来结直肠癌治疗领域的重大突破。尤其在术前和术后治疗中，免疫疗法通过调动患者自身免疫系统，系统性地攻击实体肿瘤，为患者带来了更加个性化和精准的治疗方案。本文将结合当前的研究进展，介绍结直肠癌术前术后免疫治疗的科学依据、治疗策略、临床实践及面临的挑战。

一、结直肠癌免疫治疗的理论基础及分子分型

结直肠癌肿瘤细胞通过多种机制逃避免疫系统监视，包括降低肿瘤抗原表达、抑制免疫细胞活性以及构建免疫抑制微环境。免疫治疗的核心目标是逆转这一状态，激活宿主免疫应答，实现对肿瘤细胞的有效清除。当前，结直肠癌的分子特征对免疫治疗效果具有显著影响，其中微卫星高度不稳定型（MSI-H）及错配修复缺陷型（dMMR）患者表现出较高的免疫治疗反应率，而微卫星稳定型（MSS）患者则相对免疫耐受。

MSI-H/dMMR结直肠癌由于基因组突变负荷较高，产生丰富的新抗原，诱导强烈的免疫反应，是免疫治疗的“黄金窗口”。术前免疫治疗在此类患者中可显著提升病理缓解率，降低肿瘤负荷，从而提高手术切除率和预后。相较之下，MSS/pMMR亚型患者肿瘤微环境充满免疫抑制细胞，单独免疫检查点抑制剂疗效有限，需探索联合治疗策略以改善治疗效果。

二、术前免疫治疗策略及临床实践

术前免疫治疗旨在通过激活机体免疫系统，在手术前降低肿瘤大小、控制局部病灶，并减少远处转移风险。针对MSI-H/dMMR患者，多中心临床试验显示术前免疫检查点抑制剂联合治疗具有显著效果。例如，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的新辅助治疗方案，在局部进展期结直肠癌患者中达成较高的病理完全缓解率。此外，术前疗法可以促进肿瘤组织内的免疫细胞浸润，重塑肿瘤免疫微环境，提高手术切除的安全性和彻底性。

对于MSS患者，术前单药免疫治疗效果有限，临床研究逐步采用免疫治疗与抗血管生成剂、化疗或放疗的联合方案。此类联合疗法有望克服肿瘤免疫抑制壁垒，增加肿瘤免疫可识别性，提高患者对免疫药物的敏感性。当前，多个临床试验正探索不同联合模式，如免疫检查点抑制剂联合靶向药物，或与放化疗协同增强抗肿瘤效应。

三、术后免疫治疗的意义与进展

手术切除是结直肠癌根治的关键环节，但术后复发率仍然较高，尤其在高风险患者中。术后免疫治疗旨在消灭残留的肿瘤细胞和微小转移灶，预防复发，提高患者无病生存率和总生存率。

MSI-H/dMMR患者术后免疫治疗被认为是新兴的辅助治疗策略。研究显示，帕博利珠单抗等免疫检查点抑制剂作为辅助治疗能够显著延长无疾病生存期，降低复发风险。而对于MSS患者，根据分子标志物筛选和免疫微环境分析，联合化疗与免疫治疗成为未来研究重点。通过优化免疫调节和代谢通路，增强肿瘤免疫原性，逐渐实现对传统辅助治疗的有益补充。

四、面临的挑战与未来发展方向

尽管免疫治疗为结直肠癌患者带来治疗新希望，但仍存在诸多挑战。首先，肿瘤免疫异质性导致不同患者对免疫治疗的响应差异巨大，如何精准筛选潜在获益患者是核心问题。其次，免疫治疗相关的副作用和免疫相关不良事件需被密切监控和管理，确保治疗安全性。肝转移患者免疫耐受性较高，需要联合局部治疗加以突破。

未来，随着多组学技术的不断进步，精准免疫治疗将更加个性化。借助动态生物标志物如循环肿瘤DNA（ctDNA）监测，医生可实时掌握治疗反应和肿瘤动态，实现全程管理和早期干预。此外，新型免疫调节剂、溶瘤病毒治疗、代谢通路调控等创新疗法正在积极研发，期望为MSS患者提供更多治疗选择。

五、结语

结直肠癌术前术后免疫治疗的不断优化，标志着实体肿瘤治疗的新纪元。特别是基于患者分子分型和肿瘤免疫特征制定个性化治疗方案，极大地提升了治疗效果和患者生活质量。未来，通过多学科协作和精准医疗的深入推进，免疫治疗有望实现更广泛的人群受益，持续改写结直肠癌的治疗格局。

崔振兴

宣钢医院