结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌术前术后免疫治疗方案

结直肠癌作为全球范围内发病率较高的恶性肿瘤之一，其治疗策略近年来随着免疫治疗技术的发展而不断演进。免疫治疗借助人体自身免疫系统识别并攻击肿瘤细胞，已成为改善结直肠癌患者预后的一项重要突破。本文将围绕结直肠癌的免疫治疗，特别是术前和术后免疫方案的最新进展进行系统介绍，以期为临床实践提供科学参考。

一、结直肠癌免疫治疗的发展背景

传统的结直肠癌治疗主要依赖手术切除、化疗和放疗，但对于部分晚期患者效果有限且副作用显著。随着免疫检查点抑制剂（ICIs）等免疫药物的问世，治疗模式发生了改变。免疫治疗适用的肿瘤分子亚型主要包括微卫星不稳定高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）亚型，这类患者肿瘤负荷高、肿瘤抗原丰富，对免疫治疗反应良好。相反，微卫星稳定（MSS）型和错配修复正常（pMMR）型肿瘤通常为免疫“冷肿瘤”，单一免疫治疗效果不佳，需要采取联合治疗策略以激活免疫反应。

二、术前免疫治疗方案的应用及意义

术前（新辅助）免疫治疗旨在通过激活患者免疫系统，在肿瘤尚未切除前控制肿瘤进展并诱导肿瘤免疫记忆，从而提高手术切除的成功率并减少术后复发风险。近期临床试验NICHE-2显示，对于MSI-H/dMMR局部进展期结直肠癌患者，术前采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗的双免疫检查点抑制剂疗法，病理完全缓解率达到了令人鼓舞的水平，三年无病生存率达100%。这一成果标志着免疫新辅助治疗成为该亚型患者全新标准，为早期肿瘤的根治带来了新的希望。

对于MSS/pMMR患者，术前单一免疫治疗反应不佳，因此研究更多倾向于联合方案，例如与抗血管生成药物或化疗联合，试图改善肿瘤微环境，提升肿瘤对免疫治疗的敏感性。尽管此类方案仍处于探索阶段，部分试验已显示出一定的临床活性，未来或将成为临床创新亮点。

三、术后免疫治疗及其策略选择

术后免疫治疗主要用于辅助治疗阶段，目的是在手术切除的基础上，通过免疫药物清除残余微小病灶，降低复发风险。对于MSI-H/dMMR患者，免疫检查点抑制剂在辅助治疗中的前景逐渐明朗，多个临床研究正在评估其安全性和有效性。通过早期干预激活免疫系统，能够有效遏制肿瘤复发和转移。

对于MSS/pMMR患者，由于肿瘤免疫原性较低，单纯免疫治疗即使用作辅助亦效果有限。因此，临床中常结合靶向药物、化疗或放疗，采取多模态联合治疗。例如，抗VEGFR药物联合PD-1抑制剂在晚期MSS患者中的应用显示出较好的缓解率和生存改善，部分临床研究正着力将此策略延伸至辅助治疗阶段。

此外，基于分子标志物的精准治疗成为辅助免疫策略优化的重要方向。POLE/POLD1基因突变患者尽管为MSS型，但因高突变负荷表现出较好免疫治疗反应，可优先考虑免疫药物介入。肠道菌群调节、新型免疫调节剂及表观遗传药物等新兴手段也成为辅助治疗研究的热点。

四、生物标志物在术前术后免疫治疗中的作用

实现精准免疫治疗依赖对患者肿瘤生物学特征的深入了解。MSI/MMR状态的检测无疑是判断免疫治疗适应症的关键指标，结合基因突变谱和免疫微环境特征，能够进一步细分患者群体，指导相应免疫治疗方案选择。动态监测循环肿瘤DNA（ctDNA）也为术后复发风险评估及治疗响应提供了有效手段。

五、免疫治疗面临的挑战与未来方向

尽管免疫治疗已在部分结直肠癌患者中取得显著效果，但仍存在不少挑战。肝转移患者的免疫治疗反应通常较差，可能因肝脏免疫环境的局部抑制作用。针对该点，未来将探索局部治疗与免疫药物联合的新策略。

此外，免疫相关不良事件的管理、治疗耐药机制的揭示及联合用药的安全性也需持续关注。借助大数据和多组学技术，结合个体患者特点，设计个性化、动态调整的免疫治疗方案将不断推动临床疗效提升。

结语

当前，结直肠癌的免疫治疗已由局限于晚期MSI-H/dMMR患者，逐步拓展至早期阶段和MSS患者的联合治疗中。术前免疫治疗显著提高了肿瘤病理缓解率，术后免疫治疗则为降低复发风险注入新动力。随着分子诊断和生物标志物技术的成熟，免疫治疗方案将更加精准高效。未来，结直肠癌患者有望在免疫药物的助力下获得更好的生存质量和预后，驱动治疗从“少数人群获益”向“广泛患者突破”迈进。

崔振兴

宣钢医院