弥漫大B细胞淋巴瘤化疗方案的优化与选择

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的类型之一，因其侵袭性的特点而需要积极治疗。DLBCL的诊断过程复杂而精细，涉及多个环节，旨在确保准确性和及时性。

临床表现是诊断的起点，患者可能出现无痛性淋巴结肿大、发热、夜间盗汗以及体重减轻等症状。这些症状虽然缺乏特异性，但对于提示DLBCL的可能性具有重要意义。淋巴结受累的广泛性和程度也是诊断和评估病情的重要线索。影像学检查如CT和PET-CT扫描对于评估病变范围及分期至关重要。CT扫描可以清晰显示淋巴结和周围组织的关系，而PET-CT扫描则可以评估肿瘤的代谢活性，有助于区分良恶性病变。此外，PET-CT在监测疗效和早期发现复发方面也具有独特优势。病理组织学检查是确诊的金标准，通过活检取得组织样本，观察肿瘤细胞的形态学特征。DLBCL细胞通常体积较大，核仁明显，胞浆丰富，核分裂象多见。分子生物学检测进一步揭示肿瘤的遗传学特征，有助于指导个体化治疗。例如，基因重排检测可以评估肿瘤细胞的克隆性，而某些特定的分子标志物如MYC、BCL2和BCL6的表达与DLBCL的预后密切相关。

化疗是DLBCL治疗的核心，R-CHOP方案因其疗效和安全性成为一线治疗的首选。该方案包含利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松，能够针对肿瘤细胞发挥协同杀伤作用。利妥昔单抗是一种靶向CD20阳性B细胞的单克隆抗体，可以诱导肿瘤细胞凋亡，增强化疗药物的杀伤效果。环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松则分别通过不同机制抑制肿瘤细胞的增殖和分化。R-CHOP方案的疗效确切，完全缓解率可达70%以上，显著改善了DLBCL患者的生存预后。然而，DLBCL的高度异质性意味着并非所有患者均对R-CHOP方案敏感，因此个体化治疗显得尤为重要。对于年轻或高危患者，可能需要更加强化的治疗方案，如EPOCH方案，该方案通过调整药物剂量和周期，旨在提高疗效。EPOCH方案包含依托泊苷、长春瑞滨、多柔比星、环磷酰胺和泼尼松，适用于部分高危DLBCL患者。此外，对于部分特定分子亚型的DLBCL，如双打击或三打击淋巴瘤，可能需要更加强化的治疗方案，如CODOX-M/IVAC方案。

近年来，新药如来那度胺和伊布替尼的加入为DLBCL患者提供了更多治疗选择。来那度胺是一种免疫调节剂，可以抑制肿瘤细胞的生长和存活信号通路，增强免疫细胞对肿瘤的杀伤作用。伊布替尼是一种BTK抑制剂，可以阻断B细胞受体信号通路，抑制肿瘤细胞的增殖和存活。这些药物在R-CHOP方案无效或复发的患者中展现出良好的治疗效果，为DLBCL的治疗提供了新的选择。此外，免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抗体也在DLBCL的治疗中展现出一定的疗效，尤其在部分特定分子亚型的患者中。

治疗过程中，监测病情变化和药物不良反应至关重要。多学科团队（MDT）的协作是制定个体化治疗方案、评估治疗效果和处理并发症的关键。MDT团队由肿瘤科医生、放射科医生、病理科医生、放疗科医生和护理人员等组成，他们共同讨论患者的病情，制定最适合患者的治疗计划。MDT模式可以整合多学科的知识和经验，为患者提供更加全面和个体化的治疗方案。此外，MDT模式还可以促进各学科之间的沟通和协作，提高治疗的效率和质量。

提高公众对DLBCL的认识和早期干预是改善预后的关键。早期诊断和及时治疗可以显著提高患者的生存率和生活质量。因此，加强健康教育，提高公众对淋巴瘤症状的认识，以及鼓励定期体检，对于及时发现和治疗DLBCL具有重要意义。随着医学研究的不断进展，新的治疗手段和药物不断涌现，为DLBCL患者提供了更多的治疗选择和希望。例如，CAR-T细胞疗法作为一种新型的免疫治疗手段，在部分难治性或复发的DLBCL患者中展现出显著的疗效。此外，造血干细胞移植也在部分高危或复发的DLBCL患者中显示出一定的疗效。

综上所述，DLBCL的治疗是一个系统工程，涉及诊断、化疗、靶向治疗、放疗和造血干细胞移植等多种手段。个体化治疗、多学科团队协作以及公众教育是提高治疗效果、改善患者预后的关键因素。随着

曹蕾

江苏省人民医院