肝癌免疫治疗联合策略：提升疗效的关键

肝癌，作为全球范围内致死率较高的恶性肿瘤之一，其治疗面临着巨大的挑战。根据世界卫生组织的数据，肝癌在全球癌症死亡中排名第四。传统的治疗手段如手术切除、放疗和化疗等，在一定程度上可以控制肿瘤生长，但往往难以达到根治效果，且伴随着较大的副作用，如肝脏损伤、骨髓抑制和消化系统反应等。近年来，随着免疫治疗的兴起，肝癌治疗领域迎来了新的希望。

免疫治疗的原理是基于人体免疫系统的自我调节机制，通过激活或增强患者自身的免疫系统来识别和攻击癌细胞。免疫系统是人体抵御外来病原体和异常细胞的第一道防线，但在肿瘤发生发展过程中，肿瘤细胞通过多种机制逃避免疫监视。免疫治疗的目的就是重新激活免疫系统，恢复其对肿瘤的免疫监视功能。

免疫检查点抑制剂是当前免疫治疗中最为广泛应用的药物之一，它们通过阻断癌细胞表面的免疫抑制信号，使得T细胞能够重新获得对癌细胞的攻击能力。PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂是两类主要的免疫检查点抑制剂。PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断PD-1与其配体PD-L1的结合，解除T细胞的抑制状态，恢复其对肿瘤的杀伤功能。CTLA-4抑制剂通过阻断CTLA-4与其配体B7的结合，增强T细胞的激活和增殖。多项临床研究表明，免疫检查点抑制剂在晚期肝癌患者中取得了一定的疗效，部分患者实现了长期生存。

CAR-T疗法是另一种免疫治疗方法，通过基因工程技术改造患者的T细胞，使其表达能够特异性识别癌细胞的受体，从而提高对肿瘤的杀伤能力。CAR-T疗法在血液肿瘤如白血病和淋巴瘤中取得了显著成就，但在实体瘤如肝癌中的应用仍处于探索阶段。CAR-T疗法的主要挑战在于如何提高T细胞的肿瘤靶向性和持久性，以及如何减少脱靶效应和副作用。

联合治疗策略是指将免疫治疗与其他治疗手段相结合，以期达到更好的疗效。例如，免疫检查点抑制剂可以与化疗、靶向治疗或放疗联合使用，以增强免疫反应和抑制肿瘤生长。这种联合治疗策略能够从多个角度攻击肿瘤，提高治疗效果的同时，也可能降低单一治疗手段的耐药性问题。多项临床研究正在探索免疫治疗与其他治疗手段的最佳组合和用药顺序。

在免疫治疗的应用中，个体化治疗显得尤为重要。每位患者的肿瘤特征和免疫状态都有所不同，因此治疗方案需要根据患者的具体情况进行调整。例如，对于PD-L1高表达的患者，免疫检查点抑制剂可能更为有效；而对于微卫星不稳定的患者，免疫治疗可能具有更高的应答率。个体化治疗需要综合考虑患者的肿瘤基因组特征、免疫微环境和治疗反应等因素。

免疫治疗药物的副作用管理也不容忽视。与传统治疗手段相比，免疫治疗的副作用谱有所不同，主要表现为免疫相关不良反应，如免疫相关肺炎、肝炎、肠炎和内分泌异常等。这些不良反应需要医生密切监测并及时处理，以避免严重并发症的发生。

持续监测是免疫治疗中不可或缺的一环。通过定期的影像学检查（如CT、MRI和PET-CT）和血液学检测（如肿瘤标志物和免疫相关指标），可以评估肿瘤的响应情况和患者的免疫状态，及时调整治疗方案。此外，液体活检技术的发展为肿瘤的动态监测提供了新的手段，有助于早期发现肿瘤进展和耐药性。

综上所述，肝癌免疫治疗的联合策略为患者提供了新的治疗选择，合理的用药和个体化治疗计划是提升疗效的关键。随着研究的深入和新药物的开发，我们有理由相信，肝癌治疗的未来将更加光明。免疫治疗有望与传统治疗手段相结合，为肝癌患者带来更有效、更安全的治疗选择。同时，我们也需要关注免疫治疗的长期疗效和安全性，不断优化治疗方案，以实现肝癌的精准治疗。

张能冲

上海交通大学医学院附属瑞金医院